Estreñimiento en personas mayores.

El estreñimiento es la dificultad para evacuar el intestino o una frecuencia escasa de las deposiciones, el endurecimiento de las heces o la sensación de que el resto no se ha vaciado completamente después de una deposición (evacuación incompleta). El estreñimiento puede ser agudo o crónico. El estreñimiento agudo se inicia de forma repentina y notaria. El estreñimiento crónico puede comenzar de modo gradual y persistir durante meses o años.

Muchas personas creen tener estreñimiento si no realizan una deposición cada día. Sin embargo, no es normal para todas las personas tener una deposición diaria. El tener un menor número de deposiciones no necesariamente indica un problema, a menos que haya cambios sustanciales del patrón previo. Lo mismo ocurre con el dolor, el volumen y la consistencia de las heces. A menudo se atribuyen erróneamente al estreñimiento síntomas muy diversos (como malestar intestinal, náuseas e inapetencia) que son en realidad el resultado de otros trastornos (como el síndrome del colon irritable o la depresión). Por ello no hay que esperar que con una deposición diaria se alivien todos los síntomas y por la misma razón no debe abusarse de algunas medidas que ayudan a mejorar la regularidad intestinal, como lavativas y enemas.

Sin embargo, las personas afectadas de estreñimiento pueden aliviar sus síntomas de manera inocua aumentando la ingestión de fruta, hortalizas y verduras, fibras y cereales.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones derivadas del estreñimiento son:

• Hemorroides.
• Prolapso rectal.
• Fisura anal.
• Enfermedades diverticular.
• Retención fecal.

El esfuerzo excesivo durante las deposiciones incrementan la presión en las venas que rodean el ano, lo que puede conducir a la aparición de hemorroides y, en casos poco frecuentes, protrusión del resto a través del ano (propaso rectal). La evacuación de heces endurecidas puede producir una grieta o desgarro en la piel del ano (fisura anal). Cada una de estas complicaciones provoca que la defecación resulte dolorosa o molesta, por lo cual l apersona se resiste a la evacuación intestinal. El hecho de reprimir la defecación puede llegar a causar un círculo vicioso que empeora el estreñimiento y sus complicaciones.

El desarrollo de enfermedad diverticular es posible en los casos en que las paredes del intestino grueso se dañan al aumentar la presión requerida para el movimiento de las heces, duras y pequeñas. Las lesiones en las paredes del intestino grueso provocan la formación de pequeños sacos en forma de globos o de bolsillo invertido (divertículos), que pueden obstruirse e inflamarse (diverticulitis). A veces, los divertículos sangran y, en algún caso poco frecuente, se rompe, (causa de peritonitis).

En las personas con estreñimiento a veces se producen retención fecal, un endurecimiento de las heces, en el recto y en la última parte del intestino grueso, que bloquean completamente la excreción. La retención fecal produce retortijones, dolor en el recto y grandes e improductivos esfuerzos para defecar. En algunos casos rezuman heces líquidas alrededor de las heces impactadas y esto produce una falsa percepción de diarrea (diarrea paradójica). La retención fecal es particularmente frecuente entre las personas mayores, especialmente si tienen que permanecer encamadas o han reducido si actividad física, en mujeres embarazadas y personas que han sido tratadas con bario por vía oral o como enema para la realización de ciertos tipos de examen radiológico.

El exceso de preocupación sobre la regularidad de las defecaciones lleva a algunas personas al abuso. de laxantes, supositorios y enemas. El empleo excesivo de estos tratamientos en realidad inhibe las contracciones normales del intestino y empeora el estreñimiento. Quienes padecen un trastorno obsesivo compulsivo suelen sentir la necesidad de descargar su organismo de residuos «sucios» o «tóxicos». Estas personas suelen dedicar mucho más tiempo del necesario a procurar evacuar o se convierten en usuarios de laxantes crónicos.

CAUSAS:

Las causas más frecuentes del estreñimiento son:

• Cambios en la dieta (como la reducción de la ingesta de líquidos, una dieta baja en fibra y/o alimentos astringentes).
• Fármacos que reducen la actividad intestinal.
• Dificultad para defecar.
• Abuso de laxantes.

Las causas relacionadas con la dieta son muy frecuentes. La deshidratación causa estreñimiento porque el organismo procura siempre conservar el nivel de agua en la sangre mediante la absorción de agua de las heces. Si la cantidad de agua en las heces se reduce, aumenta la dificultad de evacuación. La fruta, las verduras, los cereales y otros alimentos que  contienen fibra son laxantes naturales del sistema digestivo. Si la dieta no incluye la cantidad adecuada de estos alimentos se produce estreñimiento. La falta de fibra (la parte de los alimentos que no se digiere) en la dieta puede ocasionar estreñimiento ya que la fibra ayuda a mantener el agua en las heces y aumenta el volumen, facilitando su tránsito.

La mayoría de los fármacos de uso frecuente que pueden hacer más lento el tránsito intestinal son los opioides, las sales férricas y los que tienen efectos anticolinérgicos (como muchos antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos). También son causa frecuente de estreñimiento el hidróxido de aluminio (que se dispensa sin receta médica), el subsalicilato de bismuto, cientos fármacos para bajar la tensión arterial (antihipertensivos) y muchas sedantes.

La dificultad para defecar (disquecia) se relaciona con la dificultad del intestino para generar la fuerza necesaria para impulsar las heces a través del recto yo la dificultad de relajar las fibras musculares alrededor del recto y el esfínter anal exterior durante la defecación. Las personas con disquesia sienten necesidad de evacuar, pero no pueden hacerlo. Incluso puede resultarles difícil la evacuación de la materia fecal blanda. En los casos de síndrome del colon irritable, puede darse también dificultad para defecar asociada a dicho trastorno.

Quienes recurren frecuentemente al uso de laxantes y/o enemas suelen perder la capacidad de evacuar por sí mismo sin ayuda. Esta pérdida puede desencadenar un círculo vicioso en el que el estreñimiento lleva a aumentar el recuerdo a los laxantes y este abuso hace más persistente el estreñimiento.

Las causas menos frecuentes del estreñimiento consisten en trastornos médicos específicos, tales como obstrucción intestinal, y ciertos trastornos metabólicos y neurológicos. El estreñimiento también puede darse en el una larga permanencia en cama (dado que la actividad física facilita el desplazamiento de las heces por el intestino, y con la reducción de la toma de alimentos o con el uso de fármacos que pueden causarlo, y después de una lesión craneal o medular. Sin embargo, en muchos casos se ignora la causa del estreñimiento.

EL estreñimiento está causado a veces por obstrucción del intestino grueso. La obstrucción puede haberse a un tumor extenso, especialmente en la última porción del intestino grueso, que bloquea el desplazamiento de las heces. Las personas que se han sometido a una intervención quirúrgica abdominal también puede desarrollar una obstrucción, por lo general del intestino delgado, debida a la formación de bandas de tejidos fibrosos (adherencias p brindas) alrededor del intestino que impiden el paso de las heces.

Entre los trastornos y las enfermedades que suelen causar estreñimiento se encuentran la baja actividad de la glándula tiroidea (hipotiroidismo), el exceso de calcio en sangre (hipercalcemia) y la enfermedad de Parkinson. Las personas diabéticas suelen desarrollar lesiones nerviosas (neuropatía). Si la neuropatía afecta a los nervios del sistema digestivo, los intestinos se vuelven más lentos y esto favorece el estreñimiento. También las lesiones medulares pueden afectar a los nervios intestinales y causar estreñimiento.

EVALUACIÓN:

No todos los episodios de estreñimiento requieren una valoración médica inmediata. La siguiente información puede ayudar a las personas a decidir si es necesario acudir a la consulta médica y ayudar a prevenir cómo va a producirse la revisión.

• Sintomas alarmantes:

En personas afectadas de estreñimiento, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Son los siguientes:

1. Distensión e hinchazón abdominal.
2. Vómitos.
3. Presencia de sangre en las heces.
4. Pérdida de peso.
5. En ancianos, aumento de la severidad del estreñimiento a cada nuevo episodio.

CUANDO IR AL MÉDICO.

Las personas que presentan síntomas alarmantes han de ir al médico enseguida, a menos que los únicos síntomas alarmantes sean la pérdida de peso y/o un nuevo episodio de estreñimiento en personas ancianas. En estos casos, un retraso de unos días o hasta una semana no supone mayor perjuicio.

En los casos de estreñimiento en los que no se dan síntomas alarmantes es conveniente llamar al médico para que este decida sobre la urgencia de la revisión.

Según los otros síntomas de la persona y otros trastornos o enfermedades conocidos, los médicos decidirán si hay que proceder a una revisión más o menos inmediata o si, por el momento, basta con introducir algunos cambios en la dieta y/o utilizar laxantes leves.

QUE HACE EL MÉDICO:

En primer lugar las médicos formulan algunas preguntas sobre los síntomas y los antecedentes médicos del paciente. Luego, proceden a la exploración física. Frecuentemente los resultados del historial y la revisión revelan la posible causa del estreñimiento y qué pruebas son necesarias para confirmar el diagnóstico.

Durante la anamnesis (recopilación de datos y antecedentes del paciente), los médicos preguntan sobre lo siguiente:

• Frecuencia de las deposiciones, consistencia de las heces e intensidad del esfuerzo o necesidad de recurrir a la manipulación durante la defecación (por ejemplo, presionar sobre la zona entre el escroto o la vagina y el año perineo).
• Satisfacción posterior a la defecación, incluyendo la frecuencia y la persistencia de la persona en el uso de laxantes o enemas.
• Dieta y nivel de actividad física, sobre todo los cambios producidos en dichos factores.
• Consumo de fármacos con prescripción médica o sin receta (sobre todo los que causan estreñimiento).

Los médicos preguntan también sobre síntomas de trastornos metabólicos (como hipotiroidismo y diabetes) y neurológicos (como lesiones medular).

Durante la exploración física, los médicos observan lo siguiente:

• Síntomas de enfermedad que afectan a todo el organismo (enfermedad sistémica o generalizada), consistentes en pérdida de peso, fiebre y consunción o pérdida de masa muscular y tejido adiposo (caquexia).
• Distensión y bultos en el abdomen.
• El recto, para descartar fisuras, hemorroides, hemorragia o masas (incluida la retención fecal), y también el tono y la sensibilidad del músculo anal.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

La necesidad de pruebas depende de los resultados obtenidos por los médicos durante el estudio de los antecedentes y la exploración física, sobre todo si se observan síntomas de alerta. Si la causa del estreñimiento puede establecer con claridad (como en los casos en que se debe a fármacos, lesiones o permanencia prolongada en cama), los médicos a menudo tratan los síntomas del paciente y no prescriben pruebas diagnósticas.

En las personas con síntomas de obstrucción intestinal se lleva a cabo la exploración radiológica abdominal y probablemente una tomografía computarizada (TC). En la mayoría de los casos sin causa clara o en aquellos en que los síntomas no se alivian con el tratamiento, son necesarias las pruebas diagnósticas. Como rutina en estos casos., los médicos llevan a cabo una colonoscopia (para descartar un cáncer) y análisis de sangre para comprobar si se observa insuficiencia de la glándula tiroidea (hipotiroidismo) o una excesiva concentración de calcio en la sangre (hipercalcemia).

TRATAMIENTO:

Cualquier trastorno subyacente que pueda causar estreñimiento debe ser tratado. Si es posible, se interrumpe o cambia el tratamiento con fármacos que causan estreñimiento.

La mejor manera de prevenir el estreñimiento consiste en la combinación de actividades física, dieta rica en fibra y consumo adecuado de líquidos. Cuando se prescribe un fármaco que potencialmente puede causar estreñimiento y/o la persona ha de guardar cama, los médicos suelen administrar un laxante y recomiendan una dieta más rica en fibra y el aumento del consumo de líquidos para prevenir el estreñimiento.

Hay tres maneras de enfocar el tratamiento del estreñimiento:

• Dieta y hábitos.
• Laxantes.
• Enemas.

Los médicos son cautelosos en cuanto al uso de laxantes, supositorios y enemas, porque causar diarrea, deshidratación, retortijones y/o dependencia de los laxantes. Las personas con dolor abdominal súbito o de causa desconocida, trastornos inflamatorios del intestino, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva digestiva o retención fecal no deberían usar laxantes ni enemas.

DIETA Y HÁBITOS:

Es necesario incluir en la dieta cantidad suficiente de fibra (por término media, de 15 a 20 gramos por día) para asegurar el volumen adecuado de las heces. Los vegetales, las frutas y el salvado son fuentes excelentes de fibra,

Muchas personas consideran útil añadir 2 o 3 cucharaditas de salvado sin refinar en el cereal con alto contenido de fibra o comer fruta 2 o 3 veces al día. Para que esto resulte eficaz, la fibra debe acompañarse de la gestión abundante de líquido.

Es importante introducir cambios en los hábitos relacionados con este trastorno. Por ejemplo, deberían intentar defecar cada día a la misma hora preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, pro que la infestación de alimentos estimula los movimientos en el colon. Los supositorios de glicerina también pueden contribuir a tener deposiciones regulares y tranquilas, sin urgencias.

Los médicos explican a las personas qué cambios en la dieta y los hábitos son más importantes para tratar el estreñimiento. Explican también que no es necesario realizar una deposición diaria, que hay que dar al intestino la oportunidad de funcionar por si mismo que el uso frecuente de laxantes o enemas (más de uno cada 3 días) niega al intestino dicha oportunidad.

LAXANTES:

Algunos laxantes son seguros para un uso prolongado. Otros laxantes deben usarse solo ocasionalmente. Algunos laxantes son eficaces como prevención. del estreñimiento, otros lo son como tratamiento. Hay distintas clases de laxantes:

• Agentes formulados de masa.
• Reblandecedores o lubricantes (emolientes) de las heces.
• Agentes osmótios.
• Estimuladores.

Los agentes formadores de volumen o masa, como el salvado y el psyllium (que también se encuentra en la fibra de muchos vegetales), aumentan el volumen estimula las contracciones naturales del intestino y las heces voluminosas, que contienen más agua, son más blandas y más fáciles de expulsar. Los agentes formadores de volumen actúan lenta y suavemente y están entre los métodos más seguros para estimular las deposiciones regulares. Estas sustentadas se toman al principio en pequeñas cantidades. La dosis se incrementa de modo gradual hasta que se alcanza regularidad. Las deben siempre beber abundante cantidad de líquido. Estos agentes pueden causar problemas al aumentar los gases (flatulencia) e hinchazón.

Los agentes emolientes (reblandecedores), cono el docusato o el aceite mineral, van ablandando letalmente las heces, haciendo más fácil su excreción. Además, el ligero incremento de volumen que se produce con estos fármacos estimulan las contracciones naturales del intestino grueso, permitiendo así una más fácil eliminación. Sin embargo, a algunas personas les parece desagradable la textura suave de las heces. Los emolientes se reservan mejor para las personas que tienen que evitar esfuerzos, como las que tienen hemorroides o que se han sometido recientemente a una intervención quirúrgica abdominal.

Los agentes osmóticos atraen grandes cantidades de agua al intestino grueso, volviendo las heces blandas y fraccionadas. El exceso de líquido también tensa las paredes del intestino grueso, estimulando las contracciones. Estos laxantes consisten en sales o azúcares poco absorbibles. Pueden causar retención de líquidos en personas con enfermedades renales o cardíacas, especialmente cuando se dan en dosis elevadas o frecuentes. En general, los laxantes osmóticos son razonablemente seguros incluso si se usan regularmente. Sin embargo, los agentes osmóticos que contienen magnesio y fosfato pasan parcialmente al torrente sanguíneo, pudiendo ser perjudiciales en ancianos, en personas cie insuficiencia renal y en quienes toman fármacos que afectan a la función renal (como los diuréticos, los inhibidores de las enzima convertidor de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II). Aunque es poco frecuente, algunas personas han desarrollado insuficiencia renal asociada al consumo de laxantes de fosfato sódico tomados por vía oral para limpiar de heces el intestino antes de la exploración radiológica del tubo digestivo o de una colonoscopia.

Los laxantes estimuladores o estimulantes (como la fenolftaleína, el bisacodil y las antraquinonas) contienen sustancias irritantes, como Sen (Senna) y cáscara sagrada. Estas sustancias estimulan las paredes del intestino grueso, haciendo que se contraigan y se muevan las heces. Son útiles para estimular la contracción y el movimiento de las heces. Se utilizan para prevenir el estreñimiento en personas que están siguiendo tratamiento farmacológico que muy probablemente causará estreñimiento, como los opioides. Los laxantes estimulantes también se utilizan frecuentemente para vaciar el intestino grueso antes de realizar pruebas diagnósticas.

Tomados por vía oral, los laxantes estimuladores suelen producir una deposición semisólida a las 6 u 8 horas, pero a menudo también causan retortijones. Administrados en forma de supositorios los laxantes estimuladores con frecuencia hacen efecto en un tiempo de 15 a 60 minutos. El uso prolongado de laxantes estimuladores puede causar depósitos de pigmento negruzco anormales en el revestimiento del intestino grueso ( n trastorno denominado melanosis Coli). Entre los otros efectos secundarios se encuentran las relaciones alérgicas y la pérdida de electrólitos en la sangre. También, el intestino grueso se vuelve dependiente de los laxantes estimuladores, lo cual evoluciona hacia el síndrome del intestino perezoso. Por consiguiente, los laxantes estimuladores solo deberían utilizarse por períodos cortos.

El Bisacodil es un fármaco eficaz en el tratamiento del estreñimiento crónico. Las antraquinonas se encuentran en el Sen (Senna), la cáscara sagrada, el áloe y el ruibarbo y son componentes frecuentes de los laxantes a base de plantas que se dispensan sin receta médica. La lubiprostona permite al intestino grueso secretar más líquido, facilitando el tránsito de las heces. Al contrario que otros laxantes estimuladores, la lubiprostona es segura para un uso prolongado.

ENEMAS:

Los enemas lavan mecánicamente las heces del recto y la parte baja del intestino grueso. Los enemas de poco volumen se pueden comprar en frascos flexibles en las farmacias. También se pueden administrar con una pera de goma reutilizable. Sin embargo, los enemas de poco volumen suelen ser inadecuados, especialmente en personas mayores o ancianas, dado que la capacidad del recto se incrementa con la edad haciendo más fáministran con una bolsa para enemas.

El agua corriente es, frecuentemente el mejor líquido para realizar como enema. El agua debe estar a temperatura ambiente o ligeramente tibia, ni caliente ni fría. Se introducen suavemente en el recto alrededor de 150 a 300 mililitros. (advertencia: es peligroso aumentar la presión). Luego, la persona expulsa el agua al exterior arrastrando consigo las heces.

A veces se añaden a los enemas algunos. ingredientes. Los enemas preenvasados a menudo contienen pequeñas cantidades de sales, generalmente fosfatos. Otros enemas contienen pequeñas cantidades de jabón (enemas jabonosos), que tiene un efecto estimulante laxante, o aceite mineral. Sin embargo, estos enemas no presentan grandes ventajas en relación con el agua sin aditivos. Los enemas de gran volumen, llamados enemas clónicos, se utilizan rara vez en la práctica médica. El médico utiliza enemas colónicos en personas con estreñimiento grave (obstinación). Algunos profesionales de la medicina alternativa utilizan enemas colónicos ya que creen que la limpieza del intestino grueso es beneficiosa. Frecuentemente se añaden a los enemas colónicos té, café y otras sustancias. pero amo se ha probado que tengan valor medicinal y pueden resultar peligrosos.

RETENCIÓN FECAL:

La retención fecal no puede tratarse con modificación de la dieta o tomando laxantes. Se trata inicialmente con enemas de agua corriente (del grifo o canilla) seguidos de pequeños enemas de soluciones preparados de distribución comercial. Si estos enemas no surten efecto, las heces duras retenidas tendrían que ser extraídas por el médico o por personal de enfermería utilizando un dedo enguantado. Este procedimiento es doloroso, por lo que suele aplicarse un anestésico (por ejemplo, lidoscaína en pomada al 5%). Generalmente, después de la extracción del fecaloma se administra un enema.