Diarrea en los mayores.

La Diarrea es uno de los problemas frecuentes en el Adulto Mayor.

En los adultos sanos la diarrea suele ser un problema intranscendente, de corta duración. Sin embargo, en las personas mayores, puede originar complicaciones, llegando en algunos casos a constituir causa de muerte; por las pérdidas de agua y electrolitos.Los mayores y los niños son los colectivos que más diarrea sufren, hasta el punto que la mitad de las gastroenteritis se suelen presentar en personas mayores de 75 años. Esto hace que debamos extremar las precauciones para detectarlas y corregirlas a tiempo. Sin embargo, en los mayores resulta más complicado detectarlas debido a que producen heces más líquidas, presentan síntomas larvados y atípicos, tienen menor percepción del problema, especialmente aquellos que presentan déficits cognitivos, debiendo estar muy atentos los familiares y cuidadores, sospechándolo ante cambios en el estado general como apatía, decaimiento, postración, desorientación, caídas, debilidad, sequedad de piel y mucosas, ojos hundidos, etcétera.

Causas diferentes

Las causas de la diarrea pueden ser múltiples, siendo la más frecuente la ingestión de alimentos en mal estado, especialmente en etapas estivales. En otras ocasiones aparece como consecuencia de una trasgresión dietética, por consumir gran cantidad de alimentos, o alimentos con un alto contenido en grasas, especialmente animales; o bien por una alergia o intolerancia a algún alimento (leche, huevos, pescado, cereales…). Algunos medicamentos también pueden ser responsables de cuadros diarreicos como los antibióticos, alopurinol, antihipertensivos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), ARA II, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones, laxantes, etcétera. Por último, existen procesos como la diverticulitis que se acompañan de diarrea.

Atendiendo al mecanismo de producción las diarreas pueden acontecer por un exceso de líquido en el interior del intestino, por un exceso de secreciones de las glándulas intestinales, por una menor reabsorción del líquido ingerido y por una alteración de la motilidad intestinal o exceso de peristaltismo (movimientos propulsores del intestino); mientras que si nos fijamos en su curso, podemos clasificar a las diarreas como agudas, cuando duran menos de dos semanas, persistentes cuando duran entre dos y cuatro semanas, y crónicas cuando se extienden más de cuatro semanas.

Tipos de diarrea

• Diarrea aguda (gastroenteritis): más del 90 por ciento de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos, en las que encontramos como antecedentes la ingesta de comida o bebida en mal estado, frutas verdes, etcétera. En estos casos el agente infeccioso puede producir la diarrea por varios mecanismos:
  • Ingestión directa de la toxina del alimento contaminado: aparece de forma brusca, casi inmediata, o a las pocas horas de la ingestión del alimento. Suelen ser diarreas muy acuosas, con vómitos y sin fiebre.
  • Ingestión de un microorganismo que posteriormente produce la toxina.
  • Ingestión de un microorganismo que contamina el alimento, el cual directamente daña al tubo digestivo, provocando la diarrea. Suelen cursar con menos vómitos, más dolores cólicos y fiebre más alta; a veces se acompañan de sangre en las heces.

Los microorganismos más comúnmente implicados, sobre todo en los comedores de restauración colectiva, residencias, centros de día…) son los virus, que representan el 60-70 por ciento de las infecciones, especialmente el Norovirus, que van transmitiéndose persona a persona, incluso por el personal cuidador si relaja las medidas higiénico-sanitarias estándares. Con menor frecuencia aparecen otros agentes como la Salmonella y Shigella, que suponen menos del 20 por ciento de las diarreas agudas de causa infecciosa, pero que pueden tener mayor trascendencia clínica; y otros microorganismos como enterobacterias (Eschericha Colli) y los Staphylococcus Aureus Meticilin Resistentes. Merece señalar las diarreas agudas que se producen en personas mayores por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, o por su sistema inmune debilitado, como la colitis pseudomebranosa en la que se desarrollan bacterias como el Clostridium Difficile productor de una toxina.

• Diarrea crónica: la mayoría no son de origen infeccioso. Atendiendo al mecanismo de producción encontramos diferentes tipos.
  • Diarrea secretora: produce una alteración en el transporte de líquidos en el intestino. Suelen ser líquidas, muy voluminosas, persistentes (pese a no ingerir alimentos) e indoloras. Las causas más frecuentes son la ingesta de medicamentos (laxantes o antibióticos) y la colitis ulcerosa por enfermedad de Crohn.
  • Diarrea osmótica: se producen por la ingestión de sustancias que no se absorben y tienen un efecto osmótico, atrayendo líquidos al interior del intestino. Dentro de estas encontramos las diarreas producidas por un defecto congénito o adquirido de la absorción de los hidratos de carbono (lactosa) por déficit de lactasas, causando en los adultos y en los mayores una diarrea por intolerancia a la lactosa, no pudiendo tomar productos lácteos. También las diarreas que se producen por la falta de absorción de medicamentos o solutos no absorbibles (antiácidos, sulfato magnesio, suplementos minerales y vitamínicos, etcétera). En estos casos la diarrea desaparece con el ayuno, o bien al interrumpir la ingestión del alimento o del medicamento que la originó.
  • Diarrea por malabsorción de grasas: se debe a un aumento de grasas en el intestino, por no digerirse correctamente por alguna enfermedad (pancreatitis, enfermedad celíaca). Cursan con pérdida de peso, déficits nutricionales, heces grasas y fétidas. Otros procesos responsables de diarrea crónica en las personas mayores por malabsorción pueden ser el síndrome postcolecistectomía que se produce tras extirpar la vesícula biliar, por falta de absorción de ácidos biliares.
  • Diarrea inflamatoria: las más frecuentes en adultos y mayores son la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones clínicas son variables, si bien suelen cursar con dolor, fiebre y hemorragias.
  • Diarrea por trastorno de la motilidad: el aumento de los movimientos peristálticos intestinales puede producir diarrea. Ocurre en alteraciones del sistema nervioso vegetativo intestinal como en la diabetes mellitus, el hipertiroidismo y el síndrome del intestino irritable.

Las diarreas infecciosas de causa alimenticias suelen cursar con fiebre y son indoloras, aunque en el momento de la evacuación pueden acompañarse de dolor; el excremento es líquido y en ocasiones contiene sangre, moco o pus, con un olor fétido; el número de evacuaciones oscila entre 6 u 8 al día, tienden a disminuir en cantidad y consistencia y generalmente desaparecen con una dieta regular e hidratación adecuadas sin necesidad de medicamentos. Hemos de recalcar que en los mayores los síntomas a veces son poco elocuentes, apareciendo larvados o enmascarados por otras enfermedades que padecen y en otras ocasiones en forma de manifestaciones atípicas como cuadros de desorientación, confusión, torpeza, caídas, apatía, aislamiento, etcétera.

Ante una diarrea aguda en la que se sospeche un proceso de esta naturaleza, se deben recoger muestras de heces para su estudio en laboratorio y determinar el microorganismo originario, tratándolo específicamente si procede. Respecto a la diarrea crónica el estudio puede ser más complejo, ya que requerirá una valoración geriátrica integral con especial relevancia de su estado nutricional e hidratación, pruebas de laboratorio más sofisticadas centradas en los hallazgos o sospechas clínicas (test de tolerancias a alimentos) y estudios endoscópicos (gastroscopia, colonoscopia), estudios de neuroimágen (TAC), biopsia intestinal…

Riesgo de deshidratación

El principal riesgo para los mayores que presentan diarrea, es la deshidratación, que puede desembocar en casos extremos incluso en la muerte. Todos los esfuerzos deben centrarse en evitar la deshidratación, por lo que en la fase aguda deben suspenderse totalmente los alimentos, excepto el agua u otros preparados para tal fin, debiendo tomar a cada dos horas al menos un vaso (200 mililtros), mientras la diarrea esté presente, hasta llegar a un total de 1,5-2 litros al día; por vía oral preferentemente, o en su defecto mediante soluciones (sueros) intravenosas o subcutáneas.

Buenos consejos

• Medidas higiénico-sanitarias: es esencial la higiene alimentaria, el consumo de productos adecuadamente conservados y elaborados y una manipulación correcta de los mismos. La higiene de manos de los manipuladores, cuidadores y de las propias personas mayores es esencial en la prevención, así como una vez que acontece el proceso para evitar su progresión y remisión.
• Evitar la deshidratación: hay que garantizar una ingesta de líquidos y sales que repongan o superen las pérdidas. Debe tomar preferentemente agua o bebidas electrolíticas, en forma de preparados comerciales de sales para rehidratación oral. Beber lentamente a cada 15 minutos, a pequeños sorbos (a cada 2 horas debe tomar al menos un vaso de 200 mililitros) para favorecer su asimilación, hasta un total de 1,5-2 litros al día. No debe tomar bebidas gaseosas ni alcohólicas. A veces ante problemas deglutorios se precisa recurrir a gelatinas o preparados.
• Reposo digestivo: no tomar alimentos durante las prime ras 8-12 horas, solo rehidratar, sin forzar. Tras superar esta primera fase, una vez que realicen menos de 3-4 deposiciones/día, se introducirá gradualmente la dieta, inicialmente líquida, después alimentos blandos o triturados y finalmente sólidos, en pequeñas cantidades, fraccionando las tomas para comprobar así la tolerancia a la misma. Iniciar con alimentos astringentes el arroz blanco cocido o la manzana. Evitar los alimentos que resulten más irritantes como la leche y derivados (excepto el yogur), los fritos, picantes, precocinados, etcétera. La dieta se mantendrá como promedio unas 48-72 horas según la evolución del ritmo intestinal y la consistencia de las deposiciones.

Tratamiento

• Diarrea leve: son muy pocos los medicamentos que actualmente se utilizan para tratar la diarrea leve en fase aguda, lo más importante y esencial en esta fase es la reposición de líquidos y electrolitos.
• Diarrea de grado moderado: sin fiebre ni sangre en heces, además de las medidas de reposición de líquidos y electrolitos, se pueden utilizar medicamentos según sea la causa de la misma. En tal sentido se pautará la loperamida, que es un inhibidor de la motilidad intestinal o el racecadotrilo, que inhibe la secreción intestinal, este último sin acción sobre el sistema nervioso central a diferencia de la loperamida.
• Diarrea grave: en los casos de deshidratación intensa o en personas mayores más vulnerables y comprometidas, además de las medidas anteriores, puede ser necesaria la rehidratación por vía intravenosa o por vía subcutánea (hipodermoclisis) en los casos en los que no se pueda utilizar la vía intravenosa. El uso de antibióticos debe restringirse solo para los casos seleccionados y siempre por prescripción médica. La loperamida está contraindicada en las diarreas por disentería febril.
• Diarrea crónica: el tratamiento de base será el que corresponda a cada caso, una vez efectuado el diagnóstico, como serán la eliminación de los lácteos o del gluten de la dieta, etcétera, junto a una adecuada reposición de líquidos y electrolitos y la corrección de los posibles déficits nutricionales que se hayan generado.

Dr. Primitivo Ramos
Geriatra. Secretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.