Por otra parte, las mismas enfermedades que encontramos a cualquier otra edad van a presentar peculiaridades específicas en el paciente anciano, tanto en la forma de presentarse, como en su diagnóstico y tratamiento, que van a implicar una actuación distinta. Además con alta frecuencia éstas se presentan de forma simultánea, encontrando la coincidencia de varias enfermedades en un mismo anciano habitualmente (pluripatología).

En el paciente geriátrico, en ocasiones encontramos problemas no fácilmente encasillables en las conocidas enfermedades clásicas. Estos problemas de difícil inclusión se engloban en lo que se ha llamado » los síndromes geriátricos».

Se entiende por síndromes geriátricos a un conjunto de cuadros originados por la concurrencia de una serie de enfermedades y que no pueden encuadrarse dentro del abanico de las enfermedades habituales. Son extraordinariamente prevalentes en el anciano y con frecuencia son el origen de incapacidad funcional o social.

La detección y el estudio protocolizado de los síndromes geriátricos es una exigencia obligada ante cualquier paciente anciano.

Estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, pero en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias.

A continuación, citaremos algunos de los grandes síndromes geriátricos:

• Delirio.
• Estados depresivos.
• Demencia.
• Alteraciones de la movilidad.
• Caídas.
• Ulceras por presión.
• Incontinencia urinaria.
• Trastornos sexuales.
• Trastornos del sueño.
• Alteraciones sensoriales.
• Malnutrición.

Los problemas de nutrición de los ancianos pueden ser prevenidos, controlados o tratados, pero los signos de alarma de la malnutrición son, a menudo, pasados por alto. La malnutrición no tratada puede llevar a una espiral de infecciones, mayor desnutrición y muerte. Hay instrumentos de valoración sencillos que pueden ser utilizados durante la consulta para identificar los factores de riesgo de un mal estado nutricional.

Estos factores comprenden edad avanzada, depresión, aislamiento social, deterioro físico o cognitivo (memoria) y nivel bajo de ingresos. Los pacientes identificados como de alto riesgo requieren una intervención inmediata que incluye la evaluación médica y psicológica.

A menudo, un anciano sin deterioro cognitivo puede asumir una actividad independiente cuando se proporciona un soporte adecuado para corregir las causas de malnutrición.

Enfermedades cardiovasculares

• ¿Por qué son importantes las enfermedades cardiovasculares?

La importancia de las enfermedades cardiovasculares ha sobrepasado el ámbito científico para formar parte del dominio popular. Por una parte, la influencia que tienen hábitos y estilos de vida perjudiciales sobre algunas de estas enfermedades, se encuentra permanentemente en los medios de comunicación. Además, es destacable que este grupo de enfermedades ocupa una posición central entre los problemas de salud de la población y particularmente entre los ancianos.

Si bien estas enfermedades están presentes en la edad adulta previa a la vejez, algunas de ellas como la insuficiencia cardíaca o la enfermedad coronaria se hacen más frecuentes con la edad avanzada. La mayor parte de los pacientes que las padecen son mayores de 65 años, por lo que probablemente haya que definirlas conjuntamente con las características propias de esta población.

Entre los ancianos las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de enfermedad y muerte. Además de esta gran mortalidad, producen una enorme morbilidad, causando un sin fin de ingresos hospitalarios y finalmente, pero no menos importante, son una fuente importante de incapacidad en esta población.

Es fácil de entender esta incapacidad en una persona mayor limitada seriamente en su deambulación, movilidad y autonomía, por problemas respiratorios secundarios a su patología cardíaca.

• ¿Qué cambios se producen en el sistema cardiovascular con el envejecimiento?

Con el envejecimiento se producen una serie de cambios en la estructura y en el funcionamiento del corazón y de las arterias. Estos cambios disminuyen la capacidad de reserva del corazón, predisponen a la presencia de enfermedades y limitan la máxima capacidad de ejercicio.

Las arterias se engruesan y se vuelven más rígidas con los años favoreciéndose una forma de presión arterial a expensas de los valores sistólicos, muy frecuente entre los ancianos.

Por otra parte, el corazón no puede alcanzar frecuencias cardíacas tan altas con el ejercicio como en la edad adulta, teniendo que recurrir a adaptaciones de su fisiología para intentar mantener un funcionamiento adecuado.

• ¿Cuáles son las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en los ancianos?

Son múltiples las enfermedades del aparato circulatorio y del corazón que pueden aparecer en edades avanzadas. Tanto por su frecuencia como por su influencia en producir fragilidad e incapacidad en los ancianos, son de destacar las siguientes: Hipertensión Arterial; Insuficiencia Cardíaca; Cardiopatía isquémica y  Arteriopatía periférica.

Cada una de ellas tendrá unas características diferentes en cuanto a su forma de incidir en la salud y capacidades de los mayores. La Hipertensión Arterial será el principal factor de riesgo cardiovascular en el anciano y por tanto incidirá directamente en la aparición del resto de las patologías cardiovasculares. La Cardiopatía Isquémica y la Insuficiencia Cardíaca son fuente directa de pérdida de autonomía, ingresos hospitalarios y muerte. La Arteriopatía Periférica puede terminar, tras limitar la deambulación del paciente, en la amputación de un miembro.

• ¿Qué supone padecer una Insuficiencia cardíaca?

La insuficiencia cardíaca puede definirse como una alteración de la función del corazón, en la que éste es incapaz de bombear sangre de forma adecuada a las necesidades del organismo. En el anciano confluyen en la aparición de insuficiencia cardíaca tanto las enfermedades que van a llevar a ese fracaso del corazón como bomba, como los cambios producidos en el corazón con el envejecimiento.

Cualquier patología del corazón con suficiente intensidad puede producirla aunque, la mayor parte de los ancianos con este problema padecen hipertensión arterial o una enfermedad coronaria que produce cardiopatía isquémica.

La hipertensión condicionará una sobrecarga de esfuerzo del corazón y a su vez favorecerá la aparición de una enfermedad coronaria que puede dañar el músculo cardíaco. Son muchas otras las causas de insuficiencia cardíaca en el anciano aunque cabe destacar también las valvulopatías.

En ellas, la alteración en la estructura y funcionalidad de una válvula cardíaca, como puede ser la estenosis aórtica o la insuficiencia mitral, pueden producir el que se padezca esta entidad.

La insuficiencia Cardíaca produce una sintomatología típica o clásica bien definida en los adultos y que también puede aparecer en los ancianos:

• Disnea

Es una sensación subjetiva de disconfort respiratorio, en donde la respiración se hace consciente, dificultosa y desagradable.

La disnea aparece con los esfuerzos como subir escaleras y progresar hasta estar presente incluso en reposo, o aparecer con el decúbito al acostarse en plano.

• Edemas o acumulación de líquido en las partes declives como los tobillos o las piernas si se está de pie.
• Cansancio y fatiga muscular, por el mal funcionamiento de la función de bomba del corazón para llevar sangre a los músculos.

En los ancianos, sin embargo, en ocasiones la sintomatología es más larvada o atípica. Las manifestaciones anteriores pueden ser poco manifiestas en un anciano habitualmente sedentario, no apareciendo síntomas de esfuerzo y si síntomas atípicos como confusión, pérdida de apetito náuseas, insomnio, tos nocturna o micciones nocturnas frecuentes. La disnea de esfuerzo o la fatiga pueden ser debidas en el anciano a otras muchas causas, como enfermedades respiratorias, anemia, depresión o alteraciones del tiroides. Lo mismo puede pasar con los edemas.

La insuficiencia cardíaca es uno de los principales motivos de ingreso de un anciano en el hospital. Es una entidad que tiene un mal pronóstico a corto-medio plazo y condiciona numerosas recaídas y reingresos.

A los cinco años tiene una gran mortalidad en este grupo de población. Su seguimiento y tratamiento adecuado mediante los fármacos disponibles, el tratamiento adecuado de las condiciones subyacentes (enfermedad valvular, patología coronaria,  arritmias, etc.), así como su prevención a partir de los factores de riesgo que pueden conducir a su aparición, son los ejes de la atención. Tanto a nivel de atención primaria en su seguimiento, como en los momentos en que se requiera atención especializada por su Cardiólogo o su Geriatra, se realizarán los esfuerzos necesarios para el control de esta enfermedad.

• ¿Qué es la Cardiopatía Isquémica?

La cardiopatía isquémica es una enfermedad cardíaca donde se produce un defecto de perfusión sanguínea del miocardio (que es como se llama al músculo cardiaco) debido a obstrucción de las arterias coronarias. Las consecuencias de esta falta de perfusión pueden ser en forma de dolor torácico como ocurre en la angina de pecho o en el infarto agudo de miocardio. La angina puede presentarse de forma brusca como en el infarto o de forma crónica desencadenada por un aumento de las demandas del corazón como ocurre en la angina de esfuerzo.

La isquemia cardíaca puede tener también consecuencias no dolorosas como es el deterioro silencioso de ese músculo cardiaco, pudiendo hacer a ese corazón insuficiente. En su tratamiento existen diferentes combinaciones de medidas entre fármacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las arterias coronarias e incluso su revascularización quirúrgica.

Esto exige a veces  procedimientos intensivos, con mayor número de complicaciones en los ancianos, sin que por ello no existan beneficios con los mismos.

La causa que subyace en la cardiopatía isquémica, en la mayor parte de las ocasiones, es la obstrucción de las arterias coronarias debido a la arteriosclerosis.  Las placas de arteriosclerosis dificultan el flujo de sangre a través de ellas. Por tanto, es fundamental la prevención y tratamiento de los factores de riesgo asociados a su formación y progresión. Hablamos entre otros del tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemias y obesidad.

De la importancia y frecuencia de esta enfermedad en los ancianos sobran datos. La enfermedad coronaria es probablemente la patología cardiovascular más frecuente en el anciano Es causa de muchas muertes además de producir incapacidad y graves limitaciones en la actividad normal de los pacientes. Baste decir que dos de cada tres infartos ocurren en mayores de 65 años.

Esta enfermedad es más grave, tiene peor pronóstico y presenta mayor número de complicaciones en este grupo de población. En ocasiones se presenta de forma atípica faltando las formas clásicas de dolor torácico, apareciendo en forma de dificultad respiratoria, cansancio, síntomas mentales como confusión  o formas silentes de afectación cardíaca.

Es frecuente que la crisis de cardiopatía isquémica se desencadene precipitada por la concurrencia o reagudización de otras enfermedades que presenta el anciano. En muchas ocasiones esta atipicidad dificulta su reconocimiento y provoca retrasos en acudir a recibir asistencia médica.

En resumen la enfermedad coronaria se puede manifestar en forma de angina, infarto, cuadros de insuficiencia cardíaca y a veces arritmias o muertes súbitas. En el anciano esta enfermedad tiene algunas particularidades en cuanto a su presentación atípica, peor pronóstico y la necesidad de un tratamiento individualizado atendiendo a las circunstancias de cada anciano  (presencia de otras enfermedades, deterioro cognitivo, incapacidad, beneficios y riesgos de los procedimientos, etc.). Sintetizando, deberemos atender a la edad biológica y no a la cronológica a la hora de tomar decisiones en cuanto a las medidas terapéuticas en cada caso.

• ¿Qué importancia tiene la Hipertensión Arterial?

La Hipertensión arterial se trata de forma detenida y especial en otro capítulo de esta serie. Es de destacar la importancia de esta enfermedad, de elevadísima frecuencia en la población anciana, como factor de riesgo para producir cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular con ictus y arteriopatía periférica. Por tanto, su tratamiento hace de él un factor prevenible.

Se han comentado los cambios en las arterias que se producen con el envejecimiento y la predisposición a padecer un tipo de Hipertensión llamada Hipertensión Sistólica Aislada, en la que están solamente elevadas las cifras de tensión arterial sistólica (conocida como  «máxima»). El padecer esta hipertensión en los ancianos también supone padecer riesgo cardiovascular como el que se ha comentado.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente y uno de los principales problemas de salud en el anciano. Se trata en realidad de un síndrome, es decir, un grupo de enfermedades, caracterizado por la presencia de elevación de la cifra de glucosa en la sangre llamada hiperglucemia y por sus complicaciones derivadas. La propia insulina del organismo, secretada en el páncreas, es insuficiente o no consigue mantener a la glucemia dentro de unos límites normales.

Es, sin embargo, un trastorno más complejo que afecta al metabolismo de forma más profunda y que puede tener graves consecuencias para la salud también en los ancianos.

• ¿Cuántos tipos de diabetes hay?

Como hemos comentado hay diferentes enfermedades o tipos de diabetes que pueden manifestarse de forma común como diabetes. Dentro de la diabetes primaria, aquellas que no están asociadas a otras enfermedades,  tenemos de forma simplificada:

• Diabetes Mellitus tipo I

Supone el 10% de los casos de diabetes. Se da en niños y jóvenes antes de los 40 años de edad y es raro que un anciano comience con este tipo de diabetes, con necesidad de insulina desde el comienzo de la enfermedad. Lo que sí es frecuente es que hoy los diabéticos tipo I, por su mejor control y supervivencia, alcancen las etapas finales de la vida.

Es una enfermedad de origen autoinmune, con una deficiencia en la cantidad de insulina propia por lo que esta suele ser necesaria desde el comienzo para el tratamiento.

• Diabetes Mellitus tipo II

Es la forma más común de diabetes y por supuesto lo es entre los ancianos. Generalmente aparece después de los 40 años. Los mecanismos implicados son variados y probablemente diferentes en ancianos obesos o no obesos, predominando en estos últimos, resistencia a la acción a la insulina. La predisposición genética familiar a padecerla es importante.

También existen diabetes llamadas secundarias que acompañan a otras enfermedades como por ejemplo: otras enfermedades endocrinas; la afectación del páncreas y su destrucción por una inflamación, tumor o cirugía; el uso de algunos fármacos como los corticoides, que también pueden producir diabetes.

• ¿Qué importancia tiene la diabetes en el anciano?

La diabetes es extremadamente frecuente en el anciano. Su incidencia, como ocurre en otras muchas enfermedades, aumenta con la edad.

Se estima que por encima de los 75 años el 20% de la población es diabética. Además, muchos de estos ancianos afectados desconocen en un momento dado que tienen la enfermedad.

La importancia de la diabetes en los ancianos radica en las complicaciones asociadas a la enfermedad, semejantes a la de los adultos más jóvenes. La diabetes es la sexta causa de muerte en los ancianos, pero además tiene una contribución importante a la mortalidad cardiovascular a la que contribuye.

Se sabe que los ancianos diabéticos mueren por causa cardiovascular dos veces más que los ancianos no diabéticos, y esto se ve incrementado además al asociarse la presencia de diabetes con otros factores de riesgo vascular como hipertensión arterial y obesidad.

Cuanto peor es el control de la glucemia más aumenta esta mortalidad cardiovascular.

Se ha visto además que los ancianos diabéticos tienen mayor incidencia de alteraciones mentales como deterioro cognitivo y depresión. Por último, y no menos importante, la presencia de diabetes es un predictor de presencia de deterioro funcional en los ancianos.

• ¿Cómo y cuándo se diagnostica la diabetes en el anciano?

Así como en los jóvenes es frecuente la presencia de la clínica típica de la diabetes, poliuria, polidipsia, polifagia, en los ancianos esta clínica es muy rara debido a modificaciones renales y que sus mecanismos de la sed están impedidos.

Suele ser, por tanto, asintomática en su comienzo y detectarse la elevación de la glucemia en un examen de salud.

En ocasiones el anciano tiene síntomas inespecíficos como cansancio, incontinencia o confusión. A veces el diagnóstico se hace cuando el paciente es ingresado en un hospital con una complicación grave de la diabetes como pueda ser un ictus o un infarto de miocardio.

• ¿Qué complicaciones produce la diabetes?

Los pacientes diabéticos suelen estar expuestos a una serie de complicaciones debidas a su padecimiento. Estas pueden dividirse en complicaciones agudas, que pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad de una forma inmediata, y complicaciones crónicas, que aparecen con el paso del tiempo por daño en diferentes partes del cuerpo a causa de la situación continua de alteración metabólica.

Las complicaciones agudas son:

• Cetoacidosis diabética

Es una descompensación metabólica aguda y grave, que se suele producir en los diabéticos jóvenes tipo I al poseer una escasa o nula cantidad de insulina propia. Muchas veces es la forma de diagnosticar la diabetes pues puede ser su forma de presentación. Es muy raro que ocurra como complicación en el anciano diabético.

• Coma hiperosmolar

Situación también grave y que si es frecuente y característica de los ancianos. Es causado por una profunda deshidratación que es secundaria a la elevación de la glucemia. La hiperglucemia provoca pérdidas urinarias de agua que acompañan a la glucosa eliminada en el riñón. En algunos ancianos, si tienen impedidos sus mecanismos de sentir sed o no tienen fácil acceso al agua, estas pérdidas no se reponen evolucionando progresivamente a  una situación de deshidratación y coma.

• Hipoglucemia

Es la bajada de glucosa «o bajada de azúcar» de forma excesiva, por debajo de unos límites normales. Es consecuencia de los tratamientos con fármacos o con insulina. Produce síntomas iniciales como mareo, sudoración, piel fría o temblor.

Es importante conocerlos para reconocer el inicio de una hipoglucemia y poner remedio con la toma de un alimento o bebida azucarada que se puede llevar consigo de forma preventiva.  Al ser la glucosa el combustible del cerebro, la hipoglucemia puede llegar a producir pérdida de la conciencia e incluso tener consecuencias más graves o mortales en situaciones de crisis profundas o repetidas.

• ¿Cuáles son las complicaciones a largo plazo de padecer diabetes?

Las complicaciones crónicas o tardías aparecen en la evolución de la enfermedad y, en general, el riesgo de padecerlas suele estar relacionado con el tiempo de evolución de la enfermedad, es decir, el tiempo que se lleva padeciendo la diabetes, y el grado de control de la misma.

Tanto la diabetes como la intolerancia a los hidratos de carbono aceleran y aumentan la arteriosclerosis en los vasos y por tanto favorecen sus complicaciones a largo plazo. Esto se traduce en un mayor riesgo de padecer lo que se llaman complicaciones macrovasculares. Esto es, un mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria con angina o infarto; un mayor riesgo de padecer infartos cerebrales y un mayor riesgo de problemas vasculares periféricos como isquemia en las piernas o claudicación al caminar.

Existen unas llamadas complicaciones microvasculares en las que se ven afectados vasos más pequeños que los anteriores debido a la hiperglucemia, originándose daño en diferentes lugares. Se puede ver afectada la función del riñón a causa de la llamada nefropatía diabética; también la vascularización de la retina originando pérdidas visuales por la llamada retinopatía diabética, y finalmente se puede ver afectado el sistema nervioso en la llamada neuropatía diabética, originando fundamentalmente cuadros de pérdida de fuerza o de sensibilidad.

Otras complicaciones de especial trascendencia en el anciano son la presencia de cataratas, el pie diabético y la mayor frecuencia y gravedad de infecciones.

El pie diabético es una entidad de capital importancia en el anciano al constituir una fuente de incapacidad y ser causa de amputaciones en esta población. Suele ser una complicación donde se interrelacionan factores de la enfermedad como la neuropatía  que hace perder la sensibilidad y la vasculopatía periférica que disminuye el riego sanguíneo.

Junto a ellos están condicionantes sociales importantes en el anciano como llevar un calzado adecuado que evite traumas, una higiene adecuada, corte correcto de las uñas.

En esta situación de falta de riego sanguíneo y pérdida de sensibilidad, una pequeña herida que puede pasar desapercibida (por ejemplo una pequeña lesión traumática, fisura, erosión,   úlcera, isquemia de los dedos) puede evolucionar de forma rápida y agresiva   hasta incluso la amputación.

• Artrosis y otros reumatismos en el anciano

Las enfermedades que afectan a las articulaciones, particularizando en la artrosis, son patologías de enorme frecuencia entre la población anciana. Se suma el hecho que estos procesos debido al dolor y deformidad que producen son causa de inmovilidad y por tanto de incapacidad física en esta población.

Son diversas las formas de artritis o artropatías que pueden afectar a los ancianos. Sin duda la artrosis es, por su frecuencia, la principal. De hecho, este proceso encabeza siempre el listado de patologías crónicas en la senectud, junto con la hipertensión, la pérdida de audición y la enfermedad cardíaca.

Es además un hecho conocido que las enfermedades articulares en su conjunto causan más del 40% de las incapacidades físicas de los mayores y en algunas ocasiones llevan a situaciones extremas de inmovilidad y aislamiento del anciano.

• ¿Cuáles son las principales enfermedades reumatológicas que afectan al anciano?

Este grupo numeroso de enfermedades puede aparecer en cualquier época de la vida. Sin embargo, entre ellas hay algunas que se hacen especialmente frecuentes según avanza la edad.

En primer lugar se encuentra la artrosis, anteriormente conocida como enfermedad degenerativa articular, que es la forma más frecuente de afectación articular como se ha comentado. Sin embargo, existen otras enfermedades reumatológicas que pueden afectar a los ancianos, algunas con especial predilección:

• Entre las inflamaciones de la articulación o artritis podemos encontrar artritis por depósitos de microcristales dentro de la articulación, como ocurre con los cristales de ácido úrico de la gota o depósitos de cristales de pirofosfato cálcico en lo que se denomina pseudogota.
• En otras ocasiones la inflamación de la articulación no la provoca el depósito de un cristal sino la llegada e invasión de un germen dentro de la articulación como ocurre en las artritis infecciosas o sépticas.
• La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria, de las articulaciones de extraordinaria frecuencia. Se sabe que llega a afectar al 1% de la población.

Es un proceso donde la inflamación comienza en la membrana sinovial de la articulación, que crece y prolifera de tal forma que termina invadiendo el cartílago y el hueso de la misma.

De este modo deforma y destruye la articulación produciendo graves incapacidades. Esta enfermedad tan frecuente, se presenta en todas las edades y también en el anciano, entre los cuales puede aparecer en formas muy particulares o especiales.

• La polimialgia reumática afecta sobre todo a las articulaciones de los hombros y las caderas. Es una enfermedad de naturaleza desconocida que afecta a mayores de 50 años. Además del dolor y la impotencia funcional que produce al limitar la movilidad, es importante reconocerla por asociarse frecuentemente a la presencia de la arteritis de células gigantes. Esta enfermedad al ser una vasculitis, es decir una inflamación de los vasos sanguíneos, puede tener graves complicaciones en los órganos que dependen de estas arterias inflamadas.

Existen otras enfermedades de origen inmunitario, frecuentes en la edad adulta, como son las llamadas colagenosis que tienen manifestaciones sistémicas en otras partes del organismo, además de las articulaciones. No son frecuentes entre los ancianos pero en ocasiones, especialmente en el caso del Lupus Eritematoso Sistémico, se pueden encontrar casos en edades avanzadas.

• ¿Qué es la artrosis?

Es una enfermedad caracterizada por el progresivo deterioro de la articulación. Este deterioro se inicia en el cartílago articular que se desestructura  paulatinamente y pierde su integridad. El cartílago articular ejerce dos importantes funciones. Favorece que los huesos se deslicen entre ellos sin apenas fricción y además reparte las tensiones evitando que los huesos se rompan al cargar las articulaciones. A medida que el cartílago se desestructura se produce una mayor formación reactiva del hueso debajo del cartílago y en los márgenes de las articulaciones formándose prominencias óseas llamadas osteofitos.

Estos cambios entre otros, terminan produciendo una insuficiencia de dicha articulación. La artrosis es una enfermedad crónica y progresiva que afecta a una o varias articulaciones principalmente en las manos, en las articulaciones de carga como la rodilla o la cadera o en ciertas articulaciones de la columna vertebral. Producirá dolor, deformidad y limitación de los movimientos de la articulación.

• ¿Qué produce la artrosis?

Tradicionalmente la artrosis se ha dividido o clasificado en dos tipos:

• Una forma denominada idiopática o artrosis primaria, que es la forma más habitual. En la artrosis primaria no existe aparentemente ningún factor predisponente y la causa del progresivo deterioro del cartílago y la articulación es desconocida.
• Diferente es la artrosis secundaria donde es identificable una alteración subyacente en la articulación. Por ejemplo son algunas de las muchas causas de artrosis secundarias: los traumatismos previos (por ejemplo lesión del menisco de la rodilla), los traumatismos repetidos en algunas profesiones o enfermedades congénitas previas de la articulación.

Aunque en la mayoría de los casos no hay una causa conocida, existen una serie de factores de riesgo conocidos para el desarrollo de artrosis como son la edad o la obesidad para la artrosis de la rodilla.

• ¿Qué relación tiene la edad y el envejecimiento con la artrosis?

Como se ha comentado, la presencia de artrosis está fuertemente relacionada con la edad. De esta forma, si se evalúan radiografías en mujeres menores de 45 años sólo el 2 % tiene signos de enfermedad radiológica.

Este porcentaje sube al 30% entre los 45  y 64 años y alcanza el 86% en los mayores de 65 años. Muchos de estos casos son asintomáticos o corresponden a fases iniciales de la enfermedad, por lo que no tienen que traducirse en clínica siendo la enfermedad con síntomas menos frecuente.

Esta asociación de la enfermedad con la edad ha llevado a sugerir que la artrosis esté relacionada con el envejecimiento en sí mismo. Sin embargo, esto no es exactamente así, puesto que los cambios en el cartílago y otros tejidos de la articulación que se producen al envejecer son diferentes a los que se observan en la artrosis. Si bien estos cambios bioquímicos en el cartílago envejecido pueden facilitar su aparición y desarrollo.

• ¿Cómo se manifiesta y diagnostica la artrosis?

El dolor de la articulación es el principal síntoma de la enfermedad. Suele ser un dolor que aparece con el uso de la articulación y mejora con el reposo, aunque en fases avanzadas de la enfermedad puede ser continuo. En algunos casos hay rigidez matutina de corta duración tras la inactividad. En ocasiones pueden aparecer periodos de inflamación y de pequeños derrames en la articulación siendo esta una fuente más de dolor.

Las articulaciones al explorarlas suelen estar deformadas y crepitar al moverlas como si los huesos rozaran entre sí. Podremos observar pérdida de movilidad y anquilosis en fases avanzadas.

A causa del dolor, de la deformidad y pérdida de funcionalidad articular, un importante grupo de ancianos terminará con pérdida de movilidad e incapacidades físicas a la hora de realizar actividades básicas de autocuidado.

El diagnóstico de la artrosis se hace basándose en la clínica que hemos referido anteriormente y en unos hallazgos radiológicos característicos donde se pueden observar, entre otros, el estrechamiento del espacio de la articulación al perderse el cartílago, la esclerosis reactiva del hueso situado debajo del cartílago, así como la proliferación de hueso en forma de osteofitos.

La ausencia de manifestaciones de la enfermedad fuera de las articulaciones, a otros niveles del organismo, hace que los análisis y estudios de laboratorio sean normales.

Cáncer en el anciano

Desafortunadamente, la enfermedad cancerosa, es más frecuente en la gente de mayor edad. De hecho, es una de las causas primarias de muerte en los países desarrollados, entre los que se encuentra España.

Evidentemente existen patrones característicos de acuerdo al tipo específico de cáncer, pero en general, hay una mayor prevalencia de cáncer a mayor edad de la población.

En los últimos registros del INE correspondientes a 1998, se contabilizaron más de 91.000 fallecimientos a causa de tumores malignos, de los que la mayor parte ocurrió en personas de edad avanzada.

Es conveniente hacer una distinción. Con los constantes avances en la ciencia médica y sus especialidades, cada vez existen más tratamientos para la enfermedad neoplásica lo que implica, para muchos tumores, una mayor supervivencia.

Dicho de otro modo, a igual número de pacientes con cáncer la mortalidad real ha descendido, pero el aumento considerable de la población mayor, con relación a otros grupos de edad, aparece el cáncer como que provoca mayor mortalidad global.

Sin embargo, mientras mayor es el anciano, parece que la prevalencia de cáncer disminuye, lo que hace pensar en un proceso de selección natural, es decir, van sobreviviendo los más resistentes.

Así, tenemos una prevalencia de cáncer en autopsias:

75  a   85  años  =    36 %

> 95 años   =    20 %

>100 años   =  <10%

Con la excepción del cáncer de vía biliar, todas las demás neoplasias disminuyen al avanzar la edad, dentro del grupo de los ancianos. Es la segunda causa de muerte entre los 65 y 85 años, y sólo la 4ª en los mayores de 95 años.

Sólo el 40 % de los cánceres en viejos muy viejos, están implicados en la muerte del paciente.

• ¿Por qué aumenta la prevalencia de cáncer en las personas mayores respecto de grupos más jóvenes?

Se han barajado varias explicaciones, entre las cuales destacan: la acumulación de errores en la  reproducción celular, con la consiguiente generación de tejidos defectuosos y la potencial degeneración a tejidos neoplásicos o malignos.

Otra teoría es la de la activación de genes potencialmente malignos, previamente presentes, denominados oncogenes, producto de la influencia de factores ambientales cancerígenos. En ese sentido, se podría decir que una teoría no excluye a la otra y que la aparición de tejidos cancerígenos tiene un componente genético y otro ambiental, cuyo equilibrio varía notablemente de forma individual.

• ¿Cómo es la presentación clínica del cáncer en los ancianos?

Antes se pensaba que el cáncer era una enfermedad menos agresiva en los ancianos que en otras edades, lo que de cierta forma podía llevar a una cierta pasividad en el enfrentamiento diagnóstico y terapéutico.

Hoy se sabe que eso no es así, y que dependiendo del tipo específico de tumor la agresividad y la rapidez de la progresión de la enfermedad puede ser muy alta.

Evidentemente hay algunos cánceres que son más agresivos como algunos de la piel, el tiroides, los órganos genitales tanto femeninos como masculinos, o las mamas.

En cualquier caso, es preciso señalar que los síntomas por los que se comienzan a manifestar la mayoría de los tumores son absolutamente vagos e inespecíficos, razón por la cual, muchas veces el diagnóstico se hace cuando la enfermedad está más avanzada.

• ¿Qué síntomas puede tener el cáncer?

Como ya se ha mencionado, los síntomas suelen ser muy inespecíficos, es decir demasiado generales. Sin embargo, a veces, un descenso significativo de peso sin una causa clara puede esconder una enfermedad cancerosa.

También la desgana y la falta de apetito, en personas que previamente no los padecían y en los que no se encuentra una explicación lógica, deben hacer pensar en una neoplasia detrás.

En general, cualquier signo o síntoma cuyo origen no esté claro, y en especial en este grupo de edad, obliga a descartar al cáncer.

En cualquier caso el diagnóstico de cáncer no se realiza nunca por la historia o por la clínica.

• ¿Cómo se hace el diagnóstico de cáncer?

En esto, indudablemente no hay diferencias con las personas de otros grupos de edad. Al ser el cáncer una enfermedad en la que un conjunto de células, es decir, tipo de tejido, se reproduce en forma repetida, degenerada y sin control, sustituyendo al tejido sano de esa localización y en cierto modo consumiéndolo, entonces el diagnóstico de certeza para cualquier cáncer es identificar ese tejido maligno con una biopsia.

Esta prueba dirá qué tipo de tejido es el que ha degenerado y orientará sobre la agresividad del tumor, es decir, sobre la rapidez con la que se reproduce.

Accidentes cerebrovasculares en el anciano

El Ictus o Accidente Cerebrovascular se define como las alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo, que aparecen de forma brusca, como consecuencia de un fallo en la irrigación sanguínea cerebral.

• ¿Cuál es la frecuencia de los Accidentes Cerebrovasculares?

La frecuencia es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes y año. De esta manera la incidencia de un primer Ictus oscila entre 1,6-2 por 100 personas y año.

La posibilidad de sufrir un Ictus aumenta exponencialmente con la edad, pues su incidencia es más del doble para cada década sucesiva por encima de los 55 años.

Es una enfermedad fundamentalmente de personas de edad avanzada, ya que entre el 76% y el 85% de las personas que sufren un Ictus son mayores de 65 años. También predomina en el sexo masculino.

Aunque puede existir una predisposición familiar a alguna de las causas que lo provocan, en sí el ictus no es hereditario

• ¿Cuáles son los tipos de Accidentes Cerebrovasculares?

Los tipos de Ictus son muy numerosos, determinando una muy compleja nomenclatura, que depende de los siguientes factores: naturaleza, tamaño y topografía de la lesión, forma de instauración o perfil temporal, evolución, mecanismo de producción y etiología, características de la neuroimagen.

Determinar el tipo de Ictus es crucial para instaurar el tratamiento y predecir la evolución.

En líneas generales, los Ictus pueden dividirse, en función de la naturaleza de la lesión, en dos grandes grupos: Isquemia cerebral y Hemorragia cerebral.

• Isquemia cerebral: representa el 80-85% de todos los Ictus.

Es el resultado del déficit de aporte circulatorio, cualitativo o cuantitativo, que puede estar limitado a un territorio llamándose isquemia focal, o afectar a todo el encéfalo llamándose isquemia global.

• Isquemia cerebral global

Ocurre cuando todo el encéfalo se afecta de manera simultánea, por una hipotensión arterial muy acentuada y rápida, debido a un fallo hemodinámico por distintas causas como: infarto agudo de miocardio, arritmia grave, shock, paro cardiaco, estenosis carotídea crítica. Las lesiones pueden ser muy graves y muchas veces bilaterales.

• Isquemia cerebral focal: es la más habitual.

Se divide en dos grandes grupos, atendiendo a la forma de presentación clínica: el ataque isquémico transitorio o AIT y el infarto cerebral.

• Ataque isquémico transitorio

Se trata de un episodio de presentación brusca, en menos de 5 minutos y normalmente en menos de uno, caracterizado por la aparición de un déficit neurológico focal de la circulación cerebral o retiniana, que evoluciona hacia la resolución completa en un plazo de tiempo inferior a las 24 horas. Aunque lo habitual es que dure escasamente unos minutos.

• Infarto cerebral

Supone un déficit neurológico de más de 24 horas de duración que es una expresión de la muerte de las células cerebrales. Es importante saber que puede cambiar a lo largo del tiempo el estado del anciano, ya que el infarto cerebral una vez instaurado puede o bien permanecer estable, o puede progresar o agravarse durante los primeros minutos u horas del inicio de manera gradual, brusca o fluctuante, lo cual ocurre en la mitad de los pacientes, o bien restaurarse las funciones pérdidas en las 3 semanas siguientes al inicio.

Por otra parte, a partir de que se deba a una oclusión por un trombo o émbolo o a un fallo hemodinámico debido a una caída de presión arterial, se pueden dividir los infartos cerebrales en varios tipos. Así existen:

• Infarto cerebral aterotrombótico

En la población general es el 14-40% de todos los infartos cerebrales. Es el tipo más frecuente en el anciano, en el seno de una arterioesclerosis generalizada.

Se caracteriza porque frecuentemente se inicia durante el sueño, con instauración aguda en horas o subaguda en días, en pacientes con factores de riesgo vascular como hipertensión arterial. Frecuentemente hay AIT previos en el mismo territorio que luego se infarta.

• Infarto cerebral cardioembólico: en general es el 15-30% de los mismos

Los émbolos o coágulos son fundamentalmente de origen cardiaco, favorecidos por: fibrilación auricular, prótesis valvulares mecánicas, valvulopatía mitral y/o aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva. etc. El comienzo del cuadro es muy brusco, en minutos u horas, frecuentemente en vigilia y con un déficit máximo desde el principio. A veces hay mejoría poco después del inicio. La transformación hemorrágica es típica y con frecuencia cursa sin nuevos síntomas. Muchas veces ha habido AIT previos.

• Infarto cerebral lacunar

Se debe a oclusiones de pequeñas arteriolas de hasta 200 mm de diámetro, generalmente por una degeneración de la pared vascular ligada a la hipertensión arterial sobre todo y también a la diabetes. Pueden ser asintomáticos, múltiples o únicos con una sintomatología típica.

• Infarto cerebral de causa inhabitual: representa menos de 5% casos

Causados por migrañas, vasculitis como la arteritis de la temporal, trastornos hematológicos, neoplasias, trombosis venosa, disección arterial, etc.

• Infarto cerebral de causa indeterminada: representa hasta el 40% de los infartos cerebrales en la población general.

En el anciano el 60% de los infartos cerebrales son imputables a ateromatosis y a infartos lacunares,  y el 40% a cardiopatías embolígenas, sobre todo en relación con fibrilación auricular.

• Hemorragia cerebral: representa el 15-20 % de todos los Ictus.

La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de una pared vascular con extravasación de la sangre a cualquiera  de las siguientes estructuras que le dan el nombre:

• Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: llamada también apoplejía. Representa el 15% de las hemorragias. La hipertensión incontrolada es su causa principal.
• Hemorragia subaracnoidea: representa el 5% casos. Su causa más común es la rotura de un aneurisma, si se exceptúa la traumática.
• Hemorragia intraventricular.

El hematoma subdural y extradural al estar fuera del encéfalo y sobre todo relacionados con traumatismos craneales, no se incluyen como Ictus.

• ¿Cuáles son los factores de riesgo de los Ictus?

Es fundamental identificar aquellos ancianos que tienen más probabilidad de presentar un Ictus, sobre todo, si se asocian varios factores de riesgo, al producirse un incremento significativo del riesgo. Según el tipo de Ictus se observan varios factores de riesgo.

• Ictus isquémicos: podemos dividir los factores de riesgo en:
• Bien documentados y no modificables: Edad, sobre todo el sexo masculino; etnia como ocurre con la raza asiática; factores familiares y de localización geográfica. La preponderancia de los factores de riesgo vascular aumenta progresivamente con la edad, es máxima entre los 65 – 74 años y disminuye progresivamente después de los 75 años.
• Bien documentados y potencialmente modificables: Diabetes mellitus con un riesgo relativo de 1.5 a 3, dependiendo del tipo de diabetes y la gravedad de la misma, de forma que es mayor en casos de evolución prolongada y con mal control de la glucemia; hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo detectada por ecocardiograma; hiperhomocisteinemia.
• Bien documentados, modificables y con valor establecido:
• Hipertensión arterial: parece ser el mayor factor de riesgo, cuya frecuencia aumenta proporcionalmente al nivel de hipertensión y sigue aumentando en el grupo de más de 75 años. Con un riesgo relativo de 4 veces mayor en varones y 4.5 en mujeres.
• Hábito tabáquico: tiene un riesgo relativo de 1.5 a 5.6 veces mayor. Fumar más de 40 cigarrillos al día aumenta la incidencia al doble de la que tienen los fumadores de 10 cigarrillos al día.
• Enfermedades cardíacas: tiene un riesgo relativo de 2 a 6 veces. Comprende los infartos de miocardio extenso reciente, estenosis mitral, endocarditis infecciosa y sobre todo la fibrilación auricular. Esta última se asocia a un riesgo de ictus cardioembólico 5 veces mayor que en pacientes de la misma edad y sexo sin fibrilación, aumentando estos riesgos con la edad.

• Accidente isquémico transitorio previo: con un riesgo 10 veces mayor. Así tras un AIT el riesgo de infarto cerebral es de un 5% en la primera semana, de un 10% en el primer mes, de un 20 % en el primer año y de un 35 % los primeros cinco años. Es una señal de alarma como “marcador” de enfermedad arterioesclerótica global.
• Estenosis carotídea sintomática: con un riesgo tres veces mayor, aunque el número de lesiones carotídeas y su gravedad aumentan con la edad, afortunadamente sólo un 5-8 % de los casos son de intensidad moderada-grave.
• Anemia de células falciformes.
• No bien documentados: Hiperlipidemia; otras enfermedades cardíacas como miocardiopatías, estenosis aórticas, etc; consumo de alcohol excesivo, agudo o crónico; Sedentarismo; obesidad; hematocrito elevado; consumo de drogas ilícitas; dieta; factores socioeconómicos; hipotiroidismo; síndrome de apnea del sueño; estados de hipercoagulabilidad, etc.
• Hemorragia cerebral: son factores de riesgo, sobre todo la edad; HTA, abuso de alcohol, anticoagulación, ictus previos y abuso de cocaína. También se considera la etnia como entre los japonenes debido a sus hábitos dietéticos de comidas muy saladas.
• ¿Cuál es la clínica de los ictus?

La clínica está determinada por la localización del daño cerebral, tamaño de la lesión y la etiología.

El comienzo adopta frecuentemente una de las siguientes formas clínicas:

• Hemiparesia o parálisis total o parcial que afecta a un lado del cuerpo: Cursa con una debilidad variable en grado y extensión, distribuida por la cara, extremidad superior y/o inferior de un hemicuerpo. Muchas veces se acompaña de alteraciones sensitivas, como sensación de hormigueo, y disartria o torpeza al hablar.
• Afasia o dificultad para la comprensión o expresión del lenguaje.
• Ceguera monocular transitoria, de segundos o pocos minutos de duración, llamada amaurosis fugaz.
• Inestabilidad brusca con paresia y alteraciones sensitivas de cualesquiera extremidades, más pérdida de visión en uno o ambos hemicampos visuales, visión doble o vértigo.
• Cefalea bruscamente súbita, de una intensidad desconocida, con anterioridad y frecuentemente en relación con un ejercicio físico en el caso de la hemorragia subaracnoidea. También puede haberla más moderada en la hemorragia intracerebral o infarto extenso, pero no hay dolor de cabeza en infartos de pequeño tamaño.

En el anciano, no son infrecuentes las presentaciones atípicas tales como son un síndrome confusional agudo, caídas o incontinencia urinaria. Además de encontrar una mayor incidencia de pérdida de conciencia, convulsiones y alteraciones metabólicas.

• ¿Cuáles son las consecuencias e importancia de los ictus?

Es la tercera causa de muerte de la población adulta de los países desarrollados, tras las coronariopatías y el cáncer. Su mortalidad inmediata es alta y aproximadamente un 8-24% de los casos fallece en los primeros 30 días, y entre un 25-38% en el primer año. Siendo la primera causa de muerte en mayores de 80 años.

Además el ACVA es la patología más frecuentemente involucrada en el comienzo de una incapacidad funcional aguda o progresiva en el anciano, especialmente en el varón. De forma que el 55% de los pacientes sufren algún tipo de incapacidad, de la cual un 20% es severa.

Esto compromete la calidad de vida del anciano y constituye la segunda causa de institucionalización precoz. Entre un 20 y 30 % de los ancianos se institucionaliza tras el evento vascular.

Hipertensión arterial

La tensión arterial es la presión con que la sangre circula a lo largo de las arterias. Cuando se mide la tensión arterial se determinan dos cifras, una cifra máxima y una mínima.

La cifra máxima o sistólica es la presión que mantiene la sangre cuando el corazón está en sístole, es decir, cuando se contrae y expulsa la sangre al resto del organismo. Y la cifra mínima o diastólica es la presión que oponen los vasos arteriales cuando el corazón está en diástole, es decir, cuando se dilata y se llena de sangre.

• ¿Cuándo se considera Hipertensión arterial?

Por consenso, según Comités de Expertos, se acepta como hipertensión arterial a la elevación crónica y mantenida de la tensión arterial sistólica de 140 mmHg o superior y de la tensión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, con independencia de la edad, para adultos de 18 años o más, que no reciben tratamiento antihipertensivo y que no presentan enfermedad aguda. Si la medida se realiza con monitorización ambulatoria automática o medida ambulatoria domiciliaria, se considera el límite normal, para el periodo activo de cifras inferiores a 135/85 mmHg.

En el anciano, predomina el aumento de la tensión sistólica de forma desproporcionada con respecto a la elevación de la diastólica o incluso de forma aislada, y el aumento de la presión de pulso, que es la diferencia entre la tensión sistólica y la diastólica. Según consenso, se considera Hipertensión sistólica aislada a una presión sistólica igual o superior a 140 mmHg, con una diastólica inferior a 90 mmHg.

La tensión arterial se mide con un aparato llamado esfingmomanómetro o tensiómetro, y se mide en milímetros de mercurio (mmHg). Las determinaciones se deben realizar preferiblemente con un esfingmomanómetro de mercurio; de no ser así, pueden emplearse un manómetro aneroide recientemente y periódicamente calibrado, o bien un aparato automático o semiautomático validado.

Los medidores de presión digitales son inexactos. La primera aparición de un sonido durante el desinflado del manguito se utiliza para definir la presión arterial sistólica, y la desaparición del sonido para la diastólica.

En el anciano es fundamental no detectar falsos hipertensos, por lo que existen unas recomendaciones internacionalmente aceptadas de las condiciones necesarias para medir de manera correcta la tensión arterial, como son:

• El anciano debe estar confortablemente sentado durante al menos cinco minutos, y el brazo en el que se realice la medida debe colocarse a la altura del corazón, debiéndose medirse la presión arterial en ambos brazos, considerando la medida más alta como la válida. Asimismo, siempre se debe realizar una determinación complementaria de pie y tumbado para descartar hipotensión postural que aparece hasta en el 30 % de los ancianos.
• El anciano no debe haber fumado, ni tomado café, ni realizado ejercicio brusco en los 30 minutos previos. No debe realizarse tampoco la medida si tiene la vejiga llena, o existan ruidos ambientales o circunstancias adversas que desencadenen reacciones de alarma. La temperatura ambiente debe rondar los 20 ºC.
• Debe hacerse siempre a la misma hora la determinación de la tensión, y a ser posible por la mañana, ya que en el anciano, el pico máximo diario de la tensión arterial se observa a media mañana y suele presentar un descenso bastante acusado después de la comida. El descenso nocturno es menos acusado que en los jóvenes y el descenso vespertino prácticamente desaparece con la edad.
• Debe utilizarse un manguito de tamaño apropiado, para asegurar una lectura exacta, de forma que la bolsa de aire debe rodear como mínimo el 80% del brazo. Un manguito pequeño sobrestima las cifras y uno grande las infravalora. La ropa no debe comprimir el brazo a la altura de la axila. El brazal debe colocarse a 2-3 cm por encima del pliegue del codo. Se debe inflar el manguito 20 mmHg por encima de la tensión arterial sistólica estimada y siempre por encima de 180 mmHg.

En el anciano deben promediarse al menos 3 medidas, considerando como tensión arterial el promedio de las 2 últimas, para evitar así la llamada Hipertensión «de bata blanca», que consiste en el aumento de la tensión en la consulta y normalización en el domicilio.

En casos de Hipertensión refractaria, Hipertensión «de bata blanca» o sostenida  y otras situaciones especiales, puede el médico indicar la determinación de la tensión arterial con mecanismos especiales como, la automedida domiciliaria con aparatos automáticos o la monitorización ambulatoria  con equipos automáticos durante 24 horas. Teniendo en cuenta que ambas mediciones dan valores más bajos que en la consulta.

• ¿Cuál es la frecuencia de la Hipertensión arterial en el anciano?

La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas de mayor incidencia en la población anciana. Se estima una prevalencia global en personas mayores de 65 años, cercana al 60-70%. Siendo la hipertensión sistólica aislada la mayoritaria en los ancianos.

En los países occidentales, las cifras tensionales diastólicas y sistólicas tienden a elevarse en ambos sexos con la edad, pero mientras que los valores sistólicos continúan haciéndolo de manera progresiva hasta al menos los 70-80 años, los valores diastólicos tienden a estabilizarse en meseta a partir de la quinta década de la vida. Por encima de los 70-80 años quizá podría apreciarse una lenta reducción de los valores sistólicos en ambos sexos. La aparición de hipertensión arterial diastólica aislada es excepcional en los mayores de 70 años.

• ¿A qué se debe la elevación de la presión arterial en el anciano?

En la hipertensión arterial del anciano intervienen los cambios morfológicos y funcionales relacionados con el envejecimiento, que favorecen la rigidez arterial y los fenómenos de arterioesclerosis como son:

• El engrosamiento de las capas media e íntima de los vasos, sensibilidad aumentada al sodio o la resistencia a la insulina.
• Los relativos al modo de vida como: ejercicio, nutrición, hábitos tóxicos y enfermedades padecidas.
• La elevación de la presión arterial no se puede considerar como un fenómeno fisiológico en el anciano ni inherente al proceso de envejecimiento.

A su vez la hipertensión arterial mantenida, induce cambios en el aparato cardiovascular y en los mecanismos de su regulación.

• ¿Cuáles son los tipos de hipertensión arterial en el anciano?

La hipertensión en el anciano, al igual que en el joven, se puede clasificar siguiendo distintos criterios. Los más habituales son:

• Por la etiología: se divide a su vez en dos tipos:
• Hipertensión arterial esencial o primaria: la causa del 90% de los casos de hipertensión arterial es desconocida. Siendo una afección poligénica y multifactorial.
• Hipertensión arterial secundaria: es el resultado de un amplio espectro de enfermedades. Su prevalencia en mayores de 70 años es entorno al 17-18%. La causa más frecuente en el anciano es la hipertensión vasculorrenal. Le siguen en frecuencia otras enfermedades como el hipotiroidismo primario, insuficiencia renal, etc.
• Por la intensidad de las cifras tensionales: Se establecen unos grupos de presión arterial: óptima <120/80; normal <130/85; normal-alta 130-139/85-89, y diferentes estadios en función de los niveles de presión arterial: estadio I o ligera 140 159/90-99; estadio II o moderada 160-179/100-109; y estadio III o hipertensión grave >179/109.
• Según el grado de afectación de los órganos diana o trastornos clínicos asociados como la insuficiencia cardíaca, Ictus, y/o la presencia de factores de riesgo cardiovasculares como tabaco, dislipemia o diabetes mellitus, se establecen varios grupos de riesgo.

Las crisis hipertensivas son elevaciones de la presión arterial hasta cifras generalmente severas, diastólicas iguales o superiores a 110mmHg, habitualmente superiores a 130mmHg, instauradas en un tiempo más o menos rápido. Sí se acompañan de síntomas sugestivos de lesión de órganos diana, como encefalopatía, cardiopatía, renales, etc, se habla de emergencia hipertensiva.

Pero si no se acompaña de síntomas severos o progresivos de daño orgánico, se habla de urgencia hipertensiva. En ausencia de síntomas una elevación de la presión arterial hasta cifras severas, no debe ser considerad una emergencia, sino simplemente una hipertensión severa.

Parkinson

• ¿Qué son los parkinsonismos?

Los parkinsonismos engloban un grupo de enfermedades que afectan a estructuras específicas del sistema nervioso central encargadas de dar precisión y rapidez a la ejecución de los movimientos y controlar y coordinar la actividad y el tono muscular.

Se caracterizan por la combinación de los siguientes síntomas: temblor de reposo, rigidez o aumento del tono muscular, enlentecimiento en el inicio y progresión de los movimientos, y anomalías de la postura corporal. No se produce una pérdida real de fuerza concomitante. Se necesitan  para hacer el diagnóstico al menos dos de estos síntomas cardinales.

• ¿Qué tipos de Parkinsonismo hay?

Existen tres grandes grupos de síndromes parkinsonianos, cada uno a su vez, integrado por una serie de enfermedades. Estos son:

• Parkinsonismo idiopático o primario: Representado por la Enfermedad de Parkinson. Es la forma más frecuente de parkinsonismo, y la segunda enfermedad degenerativa del sistema nervioso tras la enfermedad de Alzheimer.
• Parkinsonismo sintomático o secundario: Son aquellos cuadros clínicos de parkinsonismo que tienen una causa conocida identificable en un fármaco o en una circunstancia patológica concreta.
• Parkinsonismo plus: El cuadro parkinsoniano forma parte de una afectación neurológica mucho más compleja en el seno de diferentes enfermedades neurológicas que pueden afectar al anciano.
• ¿Qué caracteriza a la enfermedad de Parkinson?

La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico y progresivo, de evolución muy variable y difícilmente predecible, con una media de 10-15 años desde el comienzo de los síntomas. En la mayoría de los casos el comienzo es insidioso (cualquier enfermedad que comienza lentamente y no presenta síntomas específicos) y el curso lentamente progresivo.

Los factores de riesgo para una rápida progresión de la enfermedad son la edad de comienzo tardío, la presencia de depresión mayor o demencia y la presentación con predominio de la rigidez y acinesia. La mortalidad es 2-5 veces mayor que los sanos de la misma edad, y suele ser debido a otras causas.

Su incidencia es de 8-20 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. En el 80% de los casos la edad de comienzo se sitúa entre los 40-70 años, con una media de presentación de 65.3 años. Sólo un 5% de los casos aparece antes de los 40 años. Afecta al 1.5 % de los sujetos mayores de 65 años.

Afecta a ambos sexos por igual, pero con un ligero predominio masculino. El factor de riesgo más importante es la edad, aunque parece que podrían tener una mayor predisposición a padecerlo las personas que viven en medio rural, que beben agua de pozo o que están frecuentemente expuestas a pesticidas o herbicidas.

Aunque no se conoce la causa principal o inicial de la enfermedad, se cree que se trata de la suma de factores de tipo genético y ambiental, al envejecimiento natural. No es una enfermedad contagiosa. Tampoco hay evidencia de que sea una enfermedad hereditaria y sólo un 10-15% tiene otro familiar con la misma enfermedad.

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la presencia de 4 síntomas principales: la bradicinesia, el temblor, la rigidez, añadiendo más tardíamente la inestabilidad postural.

Aunque al principio la enfermedad puede manifestarse por síntomas poco precisos como:  dolores articulares, cansancio excesivo, entumecimiento y rigidez de los músculos, torpeza en la escritura o en la ejecución de actos motores encadenados como abrocharse los botones, alteración del estado de ánimo, lo más típico es que la enfermedad aparezca de forma asimétrica en una extremidad, generalmente en forma de temblor de reposo como  “contar monedas o liar cigarrillos afectando al brazo o mano y no a la cabeza. El temblor desaparece con la acción y el sueño y se incrementa con el cansancio y ansiedad. Es el signo inicial en el 70% de los casos y sólo está ausente en el 2%.

La manifestación más discapacitante y característica del Parkinson es la hipocinesia o acinesia, caracterizada como un progresivo empobrecimiento generalizado en los movimientos del paciente que conduce a  situaciones como: disminución del parpadeo,  disminución del balanceo de los brazos al caminar, falta de expresividad de la cara, lenguaje monótono, voz débil y susurrante, dificultad para tragar, lentitud al caminar, al levantarse de una silla o al vestirse.

En estadios más avanzados de la enfermedad se añade una pérdida de los reflejos posturales lo que provoca que el anciano esté inclinado hacia delante, con una postura encorvada y con los miembros flexionados. La marcha es a pequeños pasos, con ausencia de movimientos asociados y con frecuentes  bloqueos al inicio de la misma, en los giros o ante obstáculos. Esto ocasiona frecuentes caídas y tendencia a la inmovilidad.

Además de estos síntomas principales, que no siempre están todos presentes, pueden aparecer otros síntomas como son: hipersudoración, hipersalivación, seborrea o piel grasienta, hipotensión ortostática, estreñimiento, pérdida de peso, sobre todo al inicio, trastornos del sueño,  depresión y  deterioro cognitivo que puede llegar a demencia en un 20-30 % de los casos.

El diagnóstico es exclusivamente clínico ante los hallazgos de la historia clínica y de la exploración. No existe ningún marcador analítico en pruebas neurofisiológicas (electroencefalograma) o de neuroimagen (TAC o  RMN), que certifique el diagnóstico. Sólo en casos muy particulares será necesaria la realización de alguna de estas pruebas, sobre todo entre  aquellos pacientes que tienen síntomas parkinsonianos con rasgos atípicos o de inicio precoz. No debe diagnosticarse de Parkinson a todo tipo de temblor.

Cuando se presenta en mayores de 70 años, suele predominar la rigidez y la bradicinesia, presentando el temblor de forma menos marcada. Tiene una progresión más rápida, fluctuaciones más tardías, depresión en relación con la alteración de las actividades de la vida diaria, trastornos del equilibrio y menor sensibilidad a la L-dopa.

• ¿Qué herramientas tenemos para tratar la enfermedad de Parkinson?

El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar e individualizado de forma que se inicie cuando existe un cierto grado de deterioro funcional, si bien el momento exacto depende de factores como severidad, incapacidad funcional, edad, alteración cognitiva, comorbilidad, problemas psicosociales y lo que el paciente espera del tratamiento. No existe curación ni prevención, pero sí se puede conseguir  el control de la mayoría de los problemas que ocasiona.

En cuanto al tratamiento farmacológico, en los mayores de 70 años, la L-dopa sigue siendo la base del mismo, iniciándose con la menor dosis posible por la mayor frecuencia de efectos adversos (alucinaciones, hipotensión postural, delirium, problemas gastrointestinales). Posteriormente, se debe ir aumentando la dosis progresivamente. Mejora casi todos los síntomas de la enfermedad aunque mejoran en menor grado el temblor y las alteraciones de la marcha. No detiene la progresión de la enfermedad a pesar de la mejoría sintomática siendo sólo un tratamiento paliativo.

Entre el resto del arsenal terapéutico, que su médico puede prescribirle, se encuentran otros grupos de fármacos como los agonistas dopaminérgicos. Tienen una importancia menor, aunque pueden usarse para  retrasar la aparición o mejorar los efectos secundarios de la L-dopa. En cuanto a los anticolinérgicos,  deberían evitarse de rutina en ancianos por sus efectos secundarios, salvo como intento terapéutico ante la presencia de temblor muy incapacitante o distonía.

No dude en consultar a su médico de familia, geriatra o neurólogo, cualquier incidente que sobrevenga durante el tratamiento como fluctuaciones importantes en el estado motor y de movilidad, alteraciones psiquiátricas, etc.

Se debe consultar  ante cualquier incidencia  que pueda alterar la evolución normal de su enfermedad de Parkinson y ocasionar un empeoramiento de su calidad de vida.

El tratamiento quirúrgico, mediante la cirugía estereotáxica y la estimulación crónica de ciertos núcleos encefálicos con estimuladores cerebrales profundos, y en el futuro la cirugía con implantes celulares de diversos tipos, son  opciones  terapéuticas, no exentas de riesgos, que todavía están en vías de desarrollo y con unas indicaciones muy concretas.

La rehabilitación y el mantenimiento de la actividad física son un complemento fundamental indispensable del tratamiento médico, para luchar contra la disminución de la actividad física, la rigidez y sus consecuencias, aunque no tiene efectos sobre el temblor.

Aparte del tratamiento específico preventivo de las complicaciones y el de los síntomas secundarios, es imprescindible el soporte psicológico y social del anciano parkinsoniano y de sus cuidadores, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad. En este sentido es muy útil la colaboración aportada por las asociaciones de Parkinson, la Federación Española de Parkinson, la asistencia social y los diferentes grupos de apoyo.

• ¿Qué puede producir un parkinsonismo sintomático o secundario?

Son varias las enfermedades y circunstancias concretas que pueden producir un cuadro de parkinsonismo en ocasiones muy difícil de distinguir de la enfermedad de Parkinson primaria o idiopática.

• Parkinsonismo inducido por fármacos: Es la segunda causa más frecuente de parkinsonismo tras la enfermedad de Parkinson, y la causa más frecuente de parkinsonismo secundario en los ancianos. Puede suponer un 18-51% de los cuadros parkinsonianos a esa edad. Su frecuencia aumenta con la edad y puede ser mayor en las mujeres. Existe una susceptibilidad personal si existe temblor previo con dosis menores del fármaco. Su recuperación suele ocurrir tras la retirada del fármaco, en torno a las 7 semanas, pero puede tardar hasta un año e incluso llegar a ser irreversible. Una cierta proporción de los pacientes desarrollaran finalmente una enfermedad de Parkinson.

Se caracteriza porque el comienzo de los síntomas puede ser más agudo, el temblor es menos frecuente e intenso, y pueden observarse a veces síntomas hipercinéticos con exceso de movimiento como es la acatisia o  piernas inquietas, discinesia tardía,  o temblor postural asociado. En un 11 % de los casos puede responder a la L-dopa. 

Los principales fármacos responsables de estos cuadros son los neurolépticos. Menos frecuentemente, pero debe tenerse presente esta posibilidad, están implicados otros grupos de fármacos como algunos antihipertensivos, antieméticos o antivertiginosos. 

• Parkinsonismo vascular: Representa el 6% de los casos de parkinsonismo secundarios. Las lesiones vasculares cerebrales de los ganglios de la base en el seno de infartos lacunares múltiples en paciente hipertensos, lesiones isquémicas de la sustancia blanca y angiopatía amiloidea son su causa. 

• Parkinsonismo tumoral: Distintos tipos de tumores pueden asociarse con síndrome parkinsoniano como tumores de la base del cráneo, meningioma parasagital, o tumor epifisario.

Otros parkinsonismos secundarios menos frecuentes son producidos por cuadros tóxicos, trastornos metabólicos y enfermedades infecciosas como neurosífilis, neurobrucelosis o Creutzfeldt-Jacob.

• ¿Qué son los Parkinsonismos plus?

Como se ha comentado, son cuadros parkinsonianos pero que aparecen en el seno de enfermedades con una afectación neurológica más compleja.  Los síntomas son mucho más variados y diversos, y van mucho más allá que el cuadro parkinsoniano aislado.

Comprenden, fundamentalmente en el anciano, diferentes enfermedades:

• Parálisis supranuclear progresiva: Representa el 1.4-6% de los parkinsonismos. La enfermedad ocurre en la edad media y avanzada de la vida, con una edad media de presentación de 62 años y predominio masculino. Es necesario para su diagnóstico la presencia de parálisis supranuclear de la mirada que se manifiesta sobre todo por una limitación o imposibilidad para subir la vista. Se asocia un síndrome parkinsoniano acinético-rígido, inestabilidad con caídas frecuentes, síndrome pseudobulbar y demencia. La respuesta a los fármacos antiparkinsonianos suele ser escasa.
• Hidrocefalia normotensiva: Se caracteriza por la precocidad de los trastornos en el control de los esfínteres y de las anomalías posturales y de la marcha. No hay temblor y la afectación es muy simétrica. No hay respuesta del cuadro a la L- Dopa. 

• Otros parkinsonismos plus son las atrofias multisistémicas como el Síndrome de Shy-Drager, degeneración corticobasal, síndromes asociados a demencias primarias, etc.

«Siempre hay que pensar en las causas tratables del síndrome parkinsoniano y corregir si es posible el desencadenante, como tóxico, metabólico o farmacológico. La ausencia de respuesta, la respuesta insuficiente o de poca duración a la L-dopa, sugieren que no se trata de una enfermedad de parkinson idiopática»

¿Qué es la próstata? ¿Por qué es importante la próstata?

La próstata es una glándula pequeña ubicada en el tracto genitourinario del hombre, inmediatamente después de la vejiga, y cuya función es contribuir a la producción y secreción del líquido seminal.

Tiene una forma redondeada envolviendo circularmente a la uretra. Es muy pequeña en los recién nacidos y alcanza su tamaño normal después de la pubertad, pesando alrededor de 20 gramos. Permanece sin alteraciones durante unos 25 a 30 años.

Por que las patologías prostáticas son de enorme frecuencia en los ancianos, obviamente varones, y además provocan muchas molestias, eventualmente curables. Fundamentalmente esta patología se reúne en torno a dos enfermedades: el adenoma prostático y el cáncer de próstata.

• ¿Qué es el adenoma prostático?

Es la proliferación de la próstata en personas de edad media y avanzada. El Adenoma Prostático o Hiperplasia Prostática Benigna es un cuadro muy frecuente en los adultos mayores de sexo masculino.

Se ha llegado a encontrar hasta un 90% de hiperplasia prostática en las autopsias de hombres mayores de 80 años.

En la actualidad no se conocen con exactitud los elementos fisiopatológicos que originan el crecimiento de la próstata a partir desde los 45 años de edad en un número sustantivo de pacientes, sin embargo se sabe que la deprivación androgénica completa en caso de castración prepuberal inhibe el crecimiento prostático, por lo que habría una relación muy estrecha entre las hormonas masculinas y dicha enfermedad.

• ¿Qué provoca el adenoma prostático?

En primer lugar puede provocar uropatía obstructiva que no es otra cosa que la limitación e incluso obstrucción del flujo urinario, la que puede generar elevación de la presión de almacenamiento de orina en la vejiga y por lo tanto provocar un aumento de la presión necesaria para iniciar la micción, con la alteración consecuente de los músculos vesicales y, eventualmente causar retención urinaria.

Además, se puede producir daño en los tractos superiores de aparato urinario, infecciones, litiasis, etc. En segundo lugar puede aparecer sintomatología obstructiva y/o irritativa.

La uropatía obstructiva puede generar sintomatología que incluye el aumento de la frecuencia de micciones y orinando cantidades más pequeñas, mayor necesidad de micciones nocturnas, dificultad en iniciar la micción, dolor al orinar, goteo tras la micción, etc.

• ¿Cómo se diagnostica el adenoma de próstata?

El diagnóstico de la uropatía obstructiva debido a adenoma prostático incluye obviamente varias etapas. En general el paciente consulta al médico cuando presenta alguna de las molestias ya descritas tales como dificultad para iniciar la micción o dolor en alguna de las fases de ésta. Aunque muchas veces el afectado deja pasar bastante tiempo, ya que el proceso es de instalación lenta y gradual, que lo suele hacer menos llamativo. Incluso en algunos casos el diagnóstico se realiza tras haberse presentado una retención aguda de orina.

Es muy útil el análisis del tamaño y consistencia prostáticos por medio del tacto rectal. Debe indicarse que el tamaño prostático en sí no es un indicativo seguro de uropatía obstructiva, sin embargo obviamente a mayor tamaño prostático existen mayores posibilidades de que exista una uropatía obstructiva de este origen.

Por otro lado, sintomatología obstructiva muy característica y severa, con un tacto rectal que demuestra ausencia de un adenoma significativo no descarta al adenoma de próstata como causa de la obstrucción pues a veces, el crecimiento es concéntrico tendiendo a comprimir la uretra sin un crecimiento significativamente palpable de la glándula.

• ¿Qué otras pruebas pueden hacerse para estudiar esta enfermedad?

En las pruebas de laboratorio, se buscan evidencias de insuficiencia renal en la bioquímica sanguínea, evidencias de infección urinaria en el análisis de orina y evidencias de neoplasia prostática en el Antígeno Prostático Específico. La presencia de sangre, ya sea visible o microscópicamente, no es característica del adenoma prostático, y debe siempre hacer descartar la presencia de otra patología urológica como litiasis, tumores renales o vesicales.

Las pruebas de imagen están destinadas fundamentalmente a descartar una patología agregada como tumores renales o litiasis y a determinar el tamaño prostático y su impacto sobre el tracto urinario superior. El estudio funcional de la vejiga y el tracto de salida ha adquirido cada vez mayor importancia ya que se requiere de una mayor precisión para descartar o afirmar la presencia de uropatía obstructiva o de otras alteraciones funcionales de la micción, como enfermedades de la vejiga o en los esfínteres uretrales.

• ¿Existen medicamentos que reviertan el crecimiento prostático?

Hasta ahora, el tratamiento medicamentoso debe ser cuidadosamente comparado con el tratamiento quirúrgico para observar su verdadero valor. Los fármacos actúan a dos niveles. El primero bloquea una enzima inhibiendo la presencia de andrógenos activos en la próstata., vale decir es de tipo hormonal. El segundo intenta relajar el componente muscular prostático, hasta obtener una mejoría en la obstrucción del tracto de salida, utilizando bloqueadores adrenérgicos.

En ambos casos, los medicamentos deben ser mantenidos en forma permanente.

La osteoporosis

• ¿Por qué es importante hablar de osteoporosis?

Se trata de una enfermedad que algunos autores han definido como una auténtica epidemia. Una epidemia silenciosa que supone y supondrá, en este nuevo siglo que comienza, numerosos costes personales y sociales, fundamentalmente derivados de su principal consecuencia: las fracturas óseas. Esta enfermedad afecta a un número considerable de individuos (se calcula que en España hay aproximadamente tres millones de personas con osteoporosis), siendo más frecuente entre los mayores y los ancianos.

Las fracturas óseas osteoporóticas son causa de pérdida de calidad de vida, de pérdida de autonomía e independencia y finalmente son causa de una no despreciable mortalidad. Son, por tanto, dado su enorme frecuencia, su enorme coste y su progresivo crecimiento, un problema de salud de primer orden. La osteoporosis ha despertado, por todo ello, el interés internacional tanto en el ámbito científico como social, con una presencia cada vez mayor en los medios de comunicación han demostrado un beneficio significativo respecto del uso individual.

• ¿Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis ha sido definida como una enfermedad donde existe una pérdida progresiva de la masa ósea que, unida a alteraciones en la microarquitectura del hueso, conlleva una mayor fragilidad y por tanto un aumento del riesgo de fractura.

En la osteoporosis existe un hueso normalmente formado a diferencia de otras enfermedades metabólicas óseas. Sin embargo es un hueso debilitado, con adelgazamiento de las pequeñas trabéculas que forman su estructura interior. Esta merma en su estructura al disminuir su masa es la que condiciona su fragilidad. Los huesos osteoporóticos tendrán riesgo de fracturarse ante traumatismos menores e incluso espontáneamente.

Es la enfermedad ósea metabólica más frecuente y como se ha comentado su frecuencia está aumentando conforme está envejeciendo la población.

• ¿Cuántos tipos de osteoporosis existen?

Se puede llegar a esa pérdida de masa ósea de diferentes maneras, a través de diferentes procesos o enfermedades. Es por tanto que hay varios tipos de osteoporosis que afectan a individuos de diferentes edades y de diferente manera.

Existe un grupo de osteoporosis llamadas primarias o involutivas, relacionadas con la edad y el paso del tiempo.

Entre ellas tenemos la osteoporosis menopáusica (osteoporosis tipo I), asociada al descenso de estrógenos que acontece en este proceso fisiológico. Los estrógenos son protectores en la pérdida de hueso. Las mujeres durante los primeros 10 años de su menopausia pueden llegar a perder hasta el 40- 60 % de su hueso trabecular. Existen grupos de mujeres postmenopáusicas especialmente desprotegidas que tendrán alto riesgo de fracturas sobre todo vertebrales y del antebrazo. Las fracturas vertebrales serán especialmente frecuentes entre las mujeres (aunque también se presentarán en los varones ancianos), Aumentando su prevalencia con la edad.

Otra forma de osteoporosis involutiva es la osteoporosis senil (osteoporosis tipo II) que se asocia con el envejecimiento. Se postula que este tipo de osteoporosis, que afecta a los mayores de 70 años, está relacionada con una menor ingesta de calcio así como una menor disponibilidad del mismo a causa de un descenso en la actividad de la vitamina D. Esta vitamina se sintetiza en la piel a través de la exposición solar y se activa en el riñón para favorecer la absorción de calcio en el intestino.

En el anciano la menor exposición solar y una activación deficiente de la vitamina en un riñón mermado en su función, son hechos bien conocidos. Esto puede ser especialmente serio en pacientes ancianos con una ingesta deficiente de esta vitamina y en aquellos que se encuentran institucionalizados.

Este tipo de osteoporosis, que afecta a varones y mujeres se asocia a fracturas de cadera, húmero y pelvis. Especialmente las primeras son muy frecuentes pudiendo llegar a afectar al 15-25% de los ancianos entre los 80 y 90 años según algunos estudios.

Un segundo tipo de osteoporosis la forman las osteoporosis secundarias donde la pérdida de masa ósea se asocia a diversas enfermedades endocrinas y metabólicas, enfermedades articulares, procesos hematológicos y algunos fármacos, entre otros. La osteoporosis en estos casos podrá formar parte del cuadro clínico de estos procesos.

• ¿Por qué es la osteoporosis un problema creciente?

La osteoporosis es un problema creciente en las últimas décadas a causa fundamentalmente de varios factores:

• Por una parte el progresivo envejecimiento de la población. La osteoporosis a través de la llamada osteoporosis senil, es una enfermedad fuertemente asociada con la edad. La presencia de osteoporosis es muy elevada por encima de los 65 años con tasas mayores del 30% y con una mayor incidencia femenina.
• Esta mayor presencia de mujeres con osteoporosis es otro hecho importante. A través de la osteoporosis postmenopáusica un importante grupo de mujeres sufrirá una pérdida acelerada de hueso después de la menopausia. De esta forma presentarán, en ocasiones desde edades muy cercanas a dicha menopausia, alteraciones óseas, riesgo y en bastantes casos fracturas. En algún estudio se ha llegado a estimar que hasta el 45% de las mujeres entre 60 y 69 años presentaban una masa ósea descendida en el umbral de fractura.
• Además, las fracturas que acontecen en un hueso osteoporótico también aumentan su frecuencia con la edad, sobre todo a partir de los 70 años. Las fracturas osteoporóticas se presentan en el segmento de población envejecido, que es el que más predisposición y factores de riego tiene para que se produzcan, a través sobre todo de las caídas. Las caídas son uno de los síndromes geriátricos por excelencia y es tratado en uno de los capítulos de esta serie.

En otro orden de cosas, existen hábitos nocivos y ciertos estilos de vida presentes en las sociedades desarrolladas (sedentarismo, patrones nutricionales incorrectos, alcohol, tabaquismo, etc.) que son favorecedores y desprotectores frente la enfermedad.

• ¿Cómo se diagnostica la osteoporosis?

Existen numerosas pruebas bioquímicas que se determinan en análisis rutinarios que estudian el estado metabólico del hueso y que tienen su utilidad sobre todo en las osteoporosis secundarias. Sin embargo el diagnóstico y detección de la pérdida de densidad ósea se realiza de forma indirecta a través de métodos indirectos radiológicos, ya que el estudio directo histológico de una muestra de tejido óseo a través de una biopsia queda fuera de la práctica clínica rutinaria.

Los métodos radiológicos son muy diversos pero se pueden resumir en la utilidad de las radiografías convencionales de huesos y en la densitometría ósea. La radiografía convencional tiene una baja sensibilidad en la detección de este proceso, en cuanto a que es necesario una pérdida de al menos un 30 % de la masa ósea para detectar la osteoporosis en ciertos huesos. La densitometría ósea es una técnica específica que permite medir la densidad mineral ósea. Confirma y diagnostica la osteoporosis, y con ella se puede seguir a los pacientes en su evolución y su respuesta a los tratamientos.

• ¿Cómo se trata y previene la osteoporosis?

Uno de los hechos más relevantes a la hora de tratar la prevención de la osteoporosis consiste en alcanzar la mayor cantidad de hueso durante el desarrollo de nuestro organismo para disminuir el riesgo de padecerla en un futuro. Este desarrollo óseo, que se produce durante la infancia y adolescencia se plasma finalmente en el llamado pico de masa ósea.

Es un máximo que se obtiene en la tercera década de la vida, hacia los 30- 40 años. Este pico o máximo de hueso esta determinado genéticamente y a partir de entonces existe una pérdida continua y fisiológica (menos de 1% anual).

Una ingesta adecuada de calcio es básica en todas las etapas de la vida, pero es fundamental para alcanzar este pico. Una ingesta inadecuada durante el desarrollo puede hacer que no alcancemos este máximo determinado genéticamente. Mantener una ingesta óptima de calcio con la dieta es igualmente importante durante el resto de la vida para no favorecer las pérdidas óseas progresivas que tenemos.

Su beneficio es evidente en ancianos o en mujeres menopáusicas, donde en ocasiones son necesarios los suplementos en forma de comprimidos cuando con la dieta es difícil alcanzar los niveles de ingesta recomendados. Por otra parte, la actividad física moderada es recomendable durante la adolescencia y juventud para favorecer el desarrollo óseo y posteriormente porque ayuda a su mantenimiento.

La reposición con estrógenos en la menopausia mediante terapia hormonal sustitutiva, cuando no esté contraindicada, reduce el riesgo de osteoporosis. Esta medida debe realizarse de forma conjunta con una ingesta adecuada de calcio.

Algunas medidas respecto a nuestro régimen de vida o hábitos alimentarios pueden ser también importantes a la hora de la prevención, como pueden ser: evitar el tabaco; evitar una ingesta excesiva de alcohol y evitar dietas con una ingesta excesiva de proteínas de origen animal, que favorecen las pérdidas de calcio.

En los ancianos, además de todo lo expuesto anteriormente, es sabido que existe frecuentemente una deficiente ingesta de Vitamina D, una menor síntesis en la piel al existir en ocasiones deficiente exposición al sol, y una menor actividad de la misma.

Cuando se sospechen estos elementos es recomendable, además de los suplementos de calcio, acompañarlos de suplementos diarios de Vitamina D.

Una vez que la osteoporosis esté presente, tendremos disponibles diversos fármacos para su tratamiento. Existen diversas familias de fármacos, con diferentes acciones ya sean estimulando la formación de hueso, inhibiendo su destrucción o influyendo positivamente en el balance de calcio del organismo.

Estos medicamentos bajo indicación y seguimiento médico, junto con las medidas generales de prevención, serán útiles en el control de la enfermedad.

Las enfermedades vasculares

Son patologías que afectan a los vasos sanguíneos, vale decir a las arterias y las venas.

Pueden llegar a ser tan importantes que llegan a poner en riesgo la vida del enfermo.  Básicamente, su mecanismo común de daño es a través de la obstrucción al flujo sanguíneo provocado por las alteraciones en la estructura de pared del vaso, a causa de la enfermedad.

• ¿Por qué son importantes las enfermedades de los vasos?

La afectación de un vaso sanguíneo puede llegar a producir la obstrucción completa al paso de la sangre hacia toda la región que está posterior a éste y eso va a producir distintas manifestaciones, según el tipo de vaso afectado.

Si se tapa una arteria, el tejido no se nutre y oxigena adecuadamente por lo que en poco tiempo se producirá su muerte. Si el vaso comprometido es una vena, entonces el daño es más lento, pero no menos molesto.

Una proporción importante de las personas mayores sufren alguna o algunas patologías vasculares, produciendo diversos síntomas que a la larga afectan su situación funcional.

• ¿Cuáles son las enfermedades vasculares más frecuentes?

Las varices son sin duda la enfermedad vascular más común. Es una patología muy frecuente que afecta al 15-20% de los ancianos, con predominio del sexo femenino.

Las Trombosis Venosas tanto superficial como profunda siguen en frecuencia a las várices. Todas las mencionadas afectan al sistema venoso, en cambio las arterias se ven afectadas, en primer lugar por la arteriosclerosis y por la oclusión arterial aguda.

• ¿Qué son las varices?

Se denomina varices a las dilataciones y tortuosidades permanentes de las venas, aún cuando éstas pueden existir en distintas localizaciones del cuerpo. En este caso nos referiremos al sistema venoso superficial de los miembros inferiores. Se producen al aumentar la presión venosa y provocar una distensión de su pared que lleva a la formación de una tortuosidad irreversible. La capa muscular de las venas es más delgada que la de las arterias lo que facilita su deformación.

Además existen algunos factores predisponentes tales como herencia, obesidad, esfuerzos posturales exagerados. Las varices secundarias se producen por insuficiencia de las válvulas que dichas venas poseen y que impiden que la sangre se devuelva en contra del flujo pero a favor de la gravedad.

• ¿Cómo se manifiestan las várices?

Muchas veces la primera manifestación es estética, ya que se aprecia una dilatación y/o tortuosidad en la cara posterior de las piernas y posteriormente de todo el sistema venoso de los miembros inferiores.

La sintomatología varía desde escasa a moderada: calambres, sensación de pesantez en las piernas, dolor ocasional leve, prurito, edema que aumenta al avanzar el día.

• ¿Cuál es el tratamiento de las várices?

En las varices de regular desarrollo, complicadas o gigantes el tratamiento es quirúrgico: safenectomía total o distal y resección de las dilataciones varicosas secundarias, es decir el retiro quirúrgico de las venas afectadas, las llamadas venas safenas. Cuando las varices son escasas o el anciano no puede operarse (patología asociada de alto riesgo) se usa el soporte elástico (medias o vendas) lo cual disminuye la hipertensión venosa de las piernas.

El tratamiento con substancias esclerosantes que se inyectan localmente en las venas no está recomendado en la actualidad, excepto para pequeñas dilataciones varicosas residuales cuando ya se ha efectuado una safenectomía, ya que estas sustancias cáusticas pueden producir flebitis profunda, úlceras necróticas o embolias pulmonares.

Asma bronquial

La frecuencia de las enfermedades del sistema respiratorio está claramente constatada, ya que entre un 10 y un 15% de los ancianos presentan patología respiratoria crónica. Y suponen estas enfermedades, el 14% de los motivos de ingreso hospitalario de los ancianos.

Dentro de las enfermedades respiratorias podemos destacar, las siguientes: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Asma Bronquial, Infecciones Respiratorias.

• ¿Cuáles son sus características principales?

La prevalencia del asma en los ancianos se sitúa entre el 6.5 y el 17 %. El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias, que se caracteriza por episodios de obstrucción generalizada y variable de las mismas, reversible de forma espontánea o con tratamiento, y que se caracteriza por la hiperreactividad bronquial frente a diferentes estímulos. Los factores que contribuyen a la etiología son heterogéneos, desde disregulación del sistema inmune, factores genéticos, factores neuro-humorales, factores infecciosos y factores ambientales, como el tabaco.

• ¿Cómo se diagnostica?

Se caracteriza por 4 síntomas fundamentales: disnea espiratoria, sibilancias, tos seca o productiva y opresión torácica. Estos son de naturaleza variable y episódica, con intensidad y duración diferente en cada anciano. Algunos ancianos presentan síntomas larvados, equivalentes asmáticos, con lo que se puede confundir con otros procesos.

Su diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física y las pruebas de función respiratoria.

Es necesario conocer las características de esas crisis y sus precipitantes como infecciones, fármacos, supresión brusca o rápida de corticoterapia. También es fundamental establecer la gravedad de esa crisis, gracias a la frecuencia e intensidad de los síntomas y la determinación del pico flujo. La gasometría sirve para confirmar una insuficiencia respiratoria grave que obligue a ventilación asistida. Mientras que la radiografía de tórax, el hemograma y la bioquímica sirven para descartar complicaciones u otras patologías, como una neumonía.

• ¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento debe ser continuado, ya que el asma no controlado causa una morbilidad significativa, altera la calidad de vida y puede causar un deterioro agudo que podría incluso producir la muerte. Se basa en medidas generales, como eliminar los posibles desencadenantes, y en el tratamiento sintomático con B2 agonistas y corticoesteroides. Siendo importante una buena educación sanitaria que asegure un correcto cumplimiento del tratamiento, siempre bajo el control de su médico.

Gripe

Es una patología aguda muy contagiosa, causada por virus Influenza A, B o C. Suele ocurrir en forma de epidemias fundamentalmente por virus A. Presentando mayor gravedad los ancianos. La puerta de entrada es respiratoria, comenzando bruscamente tras un periodo corto de incubación con escalofrío, fiebre elevada, tos, cefaleas, dolores musculares, lagrimeo, fotofobia y obstrucción nasal.   En la mayoría de los casos mejora en una o dos semanas, pero en otros puede evolucionar a una neumonía viral, que ocasionalmente se complicará con una sobreinfección bacteriana, aumentando así la tasa de mortalidad.

La prevención se basa en la vacunación antigripal anual entre los meses de septiembre y octubre, que se repetirá un mes después en ancianos con riesgos elevados. Su tratamiento es sintomático, no debiendo utilizarse antibióticos en la gripe no complicada.

Bronquitis aguda

Es un proceso inflamatorio agudo que afecta principalmente a tráquea y bronquios, fundamentalmente causada por virus.

En un 10% de los casos es por bacterias. El mecanismo de transmisión es de persona a persona por microgotas. Suele cursar con fiebre, obstrucción nasal, con rinorrea y dolor faringeo. Coincidentemente o a los 3-4 días, aparece el síntoma más frecuente, una tos intensa y mantenida, junto con expectoración mucosa o mucopurulenta y dolor retroesternal que aumenta con la tos y respiración. Pueden existir fiebre, mialgias y cefalea.

El curso es autolimitado con una duración máxima de 2 semanas, aunque puede persistir tos seca hasta 4 semanas. La aparición de disnea rara. En ancianos puede suponer la descompensación de enfermedades cardíacas o pulmonares asintomáticas hasta ese momento.

Su tratamiento es sintomático, con aumentos de la hidratación, analgésicos, antitérmicos y antitusígenos.

Si el esputo se vuelve purulento y/o la tos o fiebre persiste de forma intensa 4-5 días de iniciado el cuadro su médico le indicará un antibiótico. En cambio si persiste la clínica más allá de la duración esperada su médico descartará otros procesos.

Tuberculosis pulmonar

La infección por Mycobacterium Tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública. Aproximadamente el 25-30 % de todos los casos aparece en personas mayores de 60 años. La tasa de infección en personas mayores de 65 años es de alrededor 20.6 casos por 100.000 habitantes. Justo 4 veces más proclives a padecerla que los jóvenes, multiplicándose por 12 en caso de ancianos institucionalizados.

Aunque la propia inmunosenectud (envejecimiento del sistema de defensa) convierte a los ancianos sanos en población de riesgo existen otros factores predisponentes como la diabetes mellitus, el alcoholismo, la gastrectomía, la malnutrición, las neoplasias o el tratamiento con corticoides prolongados.

Globalmente se considera, que entre 8-12 % de los ancianos infectados desarrollará la enfermedad tuberculosa con un periodo medio de 24 meses.  Estimándose que la mayoría de las tuberculosis en ancianos, se produce por reactivación de lesiones latentes, cuya infección fue adquirida en la juventud. La vía de transmisión suele ser aérea, siendo el pulmón el órgano afectado en el 85% de los casos, aunque las personas mayores son frecuentes las formas extrapulmonares o diseminadas.

Una característica predominante es la inespecificidad de los signos y síntomas, conociéndose como la gran simuladora. Puede presentarse de forma atípica con caídas, deterioros funcionales y cognitivos, cansancio crónico, fiebre de origen desconocido, confusión.

Aunque la forma de presentación más frecuente es un síndrome constitucional. Por lo cual es frecuente el retraso en el diagnóstico.

Las pruebas de laboratorio y la radiología pueden ser equívocas, por lo que el diagnóstico se basa en la demostración en el esputo y posterior crecimiento en cultivo del bacilo.

La prueba de Mantoux o tuberculina es un test complementario, que no indica forzosamente que existe enfermedad tuberculosa ya que la reactividad disminuye con la edad, sirviendo para identificar a los individuos con mayor riesgo de reactivación de la enfermedad y reconocer aquellos que tras un contacto sufren una conversión y por tanto tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Por último ante un paciente en el que se sospecha una tuberculosis debe iniciarse el tratamiento sin demora. El tratamiento en el anciano es igual que en jóvenes, aunque su médico indicará la pauta más adecuada a sus condiciones, para asegurar un perfecto cumplimiento.

De igual forma la prevención es muy importante, sobre todo en ancianos institucionalizados, estando indicada en sujetos Mantoux positivos y con factores de, así como, en pacientes con seroconversión, una vez descartada enfermedad activa.

Bronquitis crónica y enfisema en los mayores

• ¿Qué es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)?

Es la enfermedad más frecuente del aparato respiratorio, y una de las patologías de base más frecuentes de los ancianos. A pesar de esto, es difícil conocer con precisión su frecuencia por estar infradiagnosticada.

Se estima que entre el 6,4% y el 17,1% en valores absolutos, y que una quinta parte de los varones mayores de 65 años la padecen.

Es una enfermedad progresiva con gran morbilidad y mortalidad, representando la cuarta causa de muerte en España, con una tasa de mortalidad en mayores de 75 años de 176 por cada 100.000 habitantes y año.

A causa de ella, fallece más de la mitad de los pacientes en los 10 a 20 años siguientes de su diagnóstico, si no fallecen antes por alguna otra enfermedad intercurrente relacionada con el tabaco.

• ¿Por qué se caracteriza?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de seguimiento. Siendo la cronicidad, la irreversibilidad y la invariabilidad de la obstrucción lo que caracteriza a la EPOC, pudiendo acompañarse o no de hiperreactividad bronquial.

Hay que señalar que engloba tres entidades, que en mayor o menor grado, suelen observarse simultáneamente en todos los pacientes:

• Bronquitis crónica: término clínico, consistente en la presencia de tos y expectoración durante al menos 3 meses al año, durante un mínimo de 2 años consecutivos, una vez excluidos otros procesos respiratorios, que cursen con aumento de secreción mucosa crónica. Hablándose de bronquitis crónica simple cuando no se acompaña de obstrucción de la vía aérea.
• Enfisema: término anatomopatológico, consistente en la dilatación y destrucción, permanente e irreversible de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, excluida la presencia de fibrosis.
• Enfermedad de la pequeña vía aérea.

• ¿Cuáles son sus causas?

Existen múltiples factores que influyen en el desarrollo de EPOC.

Entre los factores de riesgo demostrados se encuentran:

• Tabaquismo: Es el factor más importante, relacionándose tanto con el número de cigarrillos consumidos como con la cantidad de años que se ha estado fumando. Se ha descrito más tasa de bronquitis crónica entre los que dejan apagar el cigarrillo y lo encienden de nuevo, y también entre los fumadores de pipa, en comparación con fumadores de puro. Fumar cigarrillos bajos en alquitrán no disminuye la frecuencia de síntomas respiratorios. Los efectos del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar son equivalentes a los encontrados en los fumadores activos de menos de 10 cigarrillos día.

El tabaquismo supone el 80-90% de los casos de EPOC, aunque solo el 15% de los fumadores desarrollan obstrucción significativa. Entre un 6-10% de los casos son no fumadores.

• Exposición profesional tanto a partículas orgánicas, inorgánicas. Hay establecida una relación entre la intensidad de la exposición y el desarrollo de la enfermedad.

Entre los factores probables y los posibles se encuentra la polución ambiental, el bajo nivel socieconómico, el alcoholismo, el tabaquismo pasivo en la infancia, las infecciones en la infancia.

• Factores predisponentes: Unicamente está demostrado el déficit congénito de alfa 1 antitripsina. Mientras que el resto son factores probables o posibles, como son los antecedentes familiares, o la hiperreactividad bronquial.
• Sexo y edad: Probablemente guarden relación con el efecto acumulativo de los factores de riesgo a los que el anciano ha estado expuesto a lo largo de su vida y en parte por efecto del envejecimiento, con aumento de síntomas respiratorios y descenso de la función pulmonar.

• ¿Cuál es su clínica?

En general los síntomas aparecen en mayores de 50 años, excepto en el déficit de alfa 1 antitripsina. Aunque se han intentado delimitar dos prototipos clínicos, lo más habitual es que los EPOC posean rasgos de los dos.

Los ancianos con bronquitis crónica tienen tos incesante y expectoración fundamentalmente por las mañanas.

Obesidad con cianosis y disnea progresiva hasta hacerse de reposo en fases avanzadas. Desarrollan precozmente cor pulmonale crónico. La clínica aparece a los 40-55 años.

En los ancianos con enfisema predomina la disnea, siendo la tos y expectoración de escasa relevancia. Suelen ser delgados, con respiración soplante y solo al final tienen cianosis y cor pulmonale. La clínica aparece entre los 50 y 75 años.

• ¿Cómo se diagnostica?

Su diagnóstico se basa en una buena historia clínica y una exploración cuidadosa, siendo lo ideal, si el paciente colabora, para obtener un diagnóstico cierto, la realización de pruebas de función respiratoria.

Aunque en la radiografía de tórax existen una serie de signos radiológicos sugerentes de esta enfermedad, en realidad sirve para descartar otras enfermedades y complicaciones.

La gasometría u oximetría sirve para estimar la gravedad de las exacerbaciones. Se conoce que los factores que disminuyen la esperanza de vida en los ancianos con EPOC son la mayor frecuencia de carcinoma bronquial y la insuficiencia respiratoria.

Así como, disminuyen la supervivencia la hipertensión pulmonar, el número y gravedad de las exacerbaciones, más de dos hospitalizaciones por año y la necesidad de ingresar a unidades de cuidados intensivos.

• ¿Cómo se trata y se previene?

Las medidas preventivas principales son el abandono del tabaquismo, el control de la polución ambiental, la vacunación anual en otoño de la gripe y la vacunación antineumocócica.

Sepa usted que las dos únicas medidas que han demostrado prolongar la supervivencia, son el abandono del tabaco y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria, un mínimo de 16-18 horas al día, incluyendo el periodo de sueño.

Otro aspecto fundamental es establecer medidas generales, como son:

• Nutrición a base de comidas pequeñas y frecuentes, con una distribución de 15% de proteínas, grasas un 40%, y el resto en forma de hidratos de carbono.
• Pérdida de peso en obesos.
• Rehabilitación pulmonar para movilizar las secreciones e incrementar la eficacia de la respiración.
• Evitar medicaciones peligrosas o inefectivas, como sedantes, nifedipino.
• Adecuada hidratación.
• Uso de mucolíticos y expectorantes en las reagudizaciones.
• Ejercicio físico acomodado a la situación funcional del anciano, preferiblemente la libre deambulación.
• Tratamiento de las complicaciones psicosociales como son la falta de autonomía y la depresión-ansiedad a través de una valoración social y psicológica.

Por último señalar, que su médico de familia o el especialista, realizará la introducción de forma escalonada del tratamiento sintomático con broncodilatadores y corticoesteroides, en función del grado de afectación clínica y/o funcional del anciano.

Así como le instruirá sobre las técnicas de los inhaladores, con preferencia de los inhaladores con cámara y los que dispensan el fármaco a medida que se respira.

Otras medidas terapéuticas, serán valoradas por su médico a medida que vayan apareciendo, las distintas complicaciones como infecciones, etc.

Tiroides

• ¿Qué peculiaridades tiene el tiroides en el anciano?

El tiroides es una glándula endocrina productora de hormonas que intervienen en multitud de procesos metabólicos en el organismo. La alteración en su función o estructura es causa de enfermedad, presente de una manera significativa en todas las etapas de la vida y muy especialmente en el anciano.

El tiroides se localiza en la cara anterior del cuello organizándose en dos lóbulos frente a la tráquea y la laringe.

Produce varios tipos de hormonas: las hormonas tiroideas llamadas Tiroxina o T4 y triyodotironina o T3. La mayor parte de la T3 sin embargo no se secreta en la glándula sino que proviene del metabolismo o conversión en los tejidos de la Tiroxina (T4).

Es la T3 quién tiene una mayor actividad biológica, teniendo una importancia decisiva en el estado metabólico del individuo. Además desde el tiroides se secreta Calcitonina, una hormona que interviene en el metabolismo del calcio.

Se ha objetivado que existe un descenso en la secreción de hormonas tiroideas con la edad. Sin embargo una menor degradación y una disminución en su utilización al reducirse la masa corporal parecen compensar este aspecto, manteniendo sus concentraciones en el anciano en niveles semejantes al del adulto.

• Manifestaciones clínicas

Las enfermedades del Tiroides son tan frecuentes en el anciano como en otros grupos de edad. Sin embargo tienen unas características particulares que merece mencionar:

• Las manifestaciones clínicas están frecuentemente enmascaradas en el seno de otras enfermedades o a menudo son atribuidas » a la edad » por el paciente o por el propio médico.
• La clínica de las enfermedades tiroideas es muchas veces sutil y atenuada en el anciano.
• La función del tiroides y las manifestaciones de su enfermedad se pueden modificar con el uso de medicaciones de uso muy frecuente en este grupo de edad.
• Las determinaciones analíticas de pruebas de función tiroidea están frecuentemente alteradas en el anciano bien por el propio envejecimiento o bien por la presencia de enfermedades concomitantes sin que exista enfermedad tiroidea. Este aspecto junto a su difícil reconocimiento clínico dificultan su diagnóstico.
• A la hora del tratamiento de la patología tiroidea hay que tener en cuenta las enfermedades acompañantes que suele presentar el anciano ya que nuestro tratamiento puede tener influencia en ellas.
• ¿Cómo enferma el Tiroides?

Podemos conocer de forma muy simple las alteraciones que puede presentar el tiroides dividiéndolas en alteraciones de su función o en su estructura. No tienen por qué ir separadas, de tal forma que el agrandamiento de la glándula en forma de bocio o de un nódulo, puede o no acompañarse de una alteración de la función.

Entre las alteraciones de su función tendremos el Hipertiroidismo (ver documento relacionado) y el Hipotiroidismo (ver documento relacionado) según exista un exceso o un defecto de función tiroidea. En la mayoría de ocasiones el fallo es primario en la propia glándula aunque no siempre es así. Pueden intervenir otros mecanismos de producción de enfermedad a través de alteraciones en el hipotálamo, hipófisis, acción periférica de las hormonas, etc.

Entre las alteraciones de la estructura tendremos fundamentalmente la existencia de crecimiento glandular llamado bocio o la presencia de nódulos en el propio tiroides.

Se llama bocio al crecimiento de toda la glándula haciéndose palpable y visible en el cuello.

Las causas implicadas en la producción de bocio son muy diversas. Lo más frecuente es que se trate de un bocio simple. Se trata de un proceso originado de muy diversas formas pudiendo intervenir factores muy diversos en su producción: deficiencia de yodo, a veces afectando algunas áreas geográficas y dándole un carácter endémico; alimentos bociógenos; fármacos; defectos en la síntesis de hormonas tiroideas; fenómenos autoinmunes, etc.

La tendencia a formar nódulos que es característica del anciano, puede hacer que evolucione hacia un bocio multinodular donde varios nódulos presenten una autonomía hiperfuncionante y sean causa de hipertiroidismo.

En otras ocasiones la presencia de un bocio es la expresión de otras enfermedades como inflamaciones de la tiroides llamada tiroiditis o de una causa frecuente de hipertiroidismo como es la enfermedad de Graves-Basedow.

La detección de un nódulo palpable en el tiroides es un hecho frecuente y de gran importancia. Aunque la mayoría son alteraciones estructurales benignas, pueden ser sin embargo la forma de presentación de un cáncer de Tiroides. Precisan por tanto de un cuidadoso estudio.

• ¿De qué pruebas diagnósticas disponemos?

Para el diagnóstico de todas estas alteraciones disponemos de numerosas pruebas de diferentes tipos al estudiar la función o la estructura del tiroides.

Entre diferentes pruebas analíticas los niveles circulantes de diferentes hormonas orientan sobre el estado hiper, normo o hipofuncionante tiroideo. Una vez conocido el estado funcional es necesario conocer qué enfermedad, en concreto, es responsable de dicha alteración ampliando el estudio.

En sangre se puede valorar la presencia de diferentes autoanticuerpos contra nuestro propio tiroides que diagnostiquen diferentes procesos autoinmunes.

Asimismo pruebas de imagen como la ecografía o la gammagrafía detectan anomalías estructurales de la glándula. En el caso de la gammagrafía nos puede añadir información sobre su estado funcional.

Finalmente el estudio citológico al microscopio de muestras del tiroides obtenidas mediante punción-aspiración permite valorar lesiones en la glándula y diagnosticar la presencia de un cáncer.

• El cáncer de tiroides en el anciano

El cáncer de Tiroides es un tumor relativamente infrecuente tanto en la población general como en el anciano afectando aproximadamente al 1% de la población.

En el paciente mayor sigue siendo un tumor raro aunque se sabe que con la edad hay un peor pronóstico general de esta enfermedad y una distribución diferente entre los diferentes tipos histológicos de cáncer tiroideo.

Los pacientes con cáncer de tiroides presentan habitualmente un estado de función tiroidea normal con algunas excepciones. Por lo tanto la presencia de un nódulo tiroideo, una masa en la región anterior del cuello, adenopatías en la región o en ocasiones metástasis a distancia como primer hallazgo de la enfermedad, es lo que nos pone en la pista de esta patología.

El diagnóstico se realiza mediante la obtención de material sospechoso de enfermedad tumoral mediante punción con aguja fina o una biopsia.

El tratamiento en general es quirúrgico valorando el caso en función de la situación general del paciente y del tipo tumoral más o menos agresivo. Según la histología del tumor existen apoyos al tratamiento tanto en la detección de restos tumorales tras el procedimiento quirúrgico, como en su supresión mediante radioyodo en tumores diferenciados que mantienen su captación.

En estos casos el uso de hormona tiroidea a dosis supresoras de la TSH intenta inhibir el crecimiento de restos de tejido dependientes de esta última. Otras terapias como radioterapia externa o quimioterapia tienen su papel en algunos casos.

• ¿Qué es el hipotiroidismo?

El hipotiroidismo como enfermedad traduce la disminución de la acción biológica de las hormonas tiroideas, en la mayoría de los casos a través de un descenso en sus niveles plasmáticos por defecto en su producción.

Se trata de un proceso de extraordinaria frecuencia en etapas avanzadas de la vida calculándose que el 70% de los casos ocurren en mayores de 50 años. Como otras enfermedades tiroideas es más frecuente entre las mujeres.

Es por tanto, una enfermedad fuertemente presente en los ancianos y como ocurre con el hipertiroidismo, de difícil reconocimiento clínico.

El Hipotiroidismo en el joven no es difícil de reconocer cuando presenta un cuadro florido con: cansancio, debilidad y dolores musculares, ganancia de peso, cara abotargada, piel seca y áspera, cabello frágil y quebradizo, edemas, voz ronca e intolerancia al frío precisando más ropa de lo normal incluso en verano.

Existe un enlentecimiento general de las funciones corporales con tendencia a la depresión, somnolencia, bradipsiquia, estreñimiento, etc.

• ¿Cómo es el Hipotiroidismo en el anciano?

En el Hipotiroidismo en el anciano estos síntomas típicos en ocasiones faltan. Según diferentes estudios, estos hallazgos clásicos aparecen entre un 25% y un 70% de los ancianos hipotiroideos.

Otras veces datos tan inespecíficos como el estreñimiento, sordera, apatía, depresión o bradipsiquia son atribuidos de nuevo, a un falso concepto de envejecimiento. De hecho se conoce que sólo en un 10% de los casos se llega al diagnóstico a través de criterios clínicos.

Hay ciertas situaciones que podemos encontrar en el anciano como son entre otras la hipotermia, descompensaciones cardíacas, acumulo de líquido ascítico, pericárdico o pleurítico o algunas alteraciones analíticas: hiponatremia, elevación de las cifras de colesterol, elevación de la CPK o anemia. Pueden ponernos en la pista de un hipotiroidismo en la ausencia de otras causas o sintomatología acompañante.

Merece mención aparte la presencia de alteraciones neuropsiquiátricas en el hipotiroidismo como es la bradipsiquia, depresión, pérdida de memoria o deterioro cognitivo. El hipotiroidismo puede ser la causa de una demencia tratable debiendo ser descartado en la evaluación de una demencia en el anciano.

La lenta instauración de los síntomas a lo largo de años junto con esta atenuación del cuadro clínico obliga a tener una especial vigilancia para detectar el proceso, solicitando los análisis oportunos ante la menor sospecha de su presencia.

• Causas de hipotiroidismo en el anciano

Entre las principales causas de hipotiroidismo en el anciano destaca la afectación autoinmune del Tiroides que provoca el fallo primario de la glándula.

En segundo lugar el llamado hipotiroidismo iatrogénico que ocurre tras la extirpación de la glándula o la administración de yodo radioactivo al tratar un hipertiroidismo o un cáncer de Tiroides y más raramente tras uso de fármacos antitiroideos.

Por último en el anciano siempre hay que tener en cuenta la administración de algunos medicamentos que o bien contienen yodo en su molécula, como algunos contrastes radiológicos o antiarrítmicos, o bien interfieren con el funcionamiento glandular.

• ¿Cómo se trata?

El tratamiento del hipotiroidismo se basa principalmente en la administración exógena de hormona tiroidea.

En el anciano, ante la presencia en ocasiones de enfermedad cardíaca subyacente o desconocida hasta ese momento en el paciente, se debe tener especial precaución en el inicio y aumento de dosificación por la posibilidad de su descompensación.

• ¿Qué es el Hipertiroidismo?

Como hemos comentado las alteraciones tiroideas no son infrecuentes en el anciano y el Hipertiroidismo o exceso de acción de estas hormonas, no es una excepción.

Se estima que puede afectar al entre el 0.5% y el 3% de esta población según los diferentes estudios epidemiológicos. Se calcula que el 15% de todos los Hipertiroidismos se presentan en mayores de 60 años.

Cumpliendo la regla general de las alteraciones en la función tiroidea, su reconocimiento y diagnóstico no está exento de problemas ya que el cuadro clínico de hipertiroidismo, muy florido en el joven, en el anciano puede ser muy poco expresivo en sus síntomas o incluso tener matices diferentes.

En otras ocasiones estos síntomas pueden ser atribuidos a enfermedades muy comunes en el anciano por otras causas, como son las enfermedades cardiovasculares o mentales y sino a veces de forma errónea al propio envejecimiento.

El hipertiroidismo en el joven es un cuadro clínico que afecta de forma llamativa a múltiples sistemas del organismo. El cuadro clásico o típico produce aceleración del pulso, palpitaciones, sudoración, temblor, nerviosismo e irritabilidad, mala tolerancia al calor, piel fina y caliente, pérdida de peso a pesar de una ingesta aumentada, debilidad y atrofia muscular, aumento en el número de deposiciones, osteoporosis, etc.

En general se trata de un cuadro que traduce una situación de aceleración metabólica.

• ¿Cómo es el Hipertiroidismo en el anciano?

El anciano hipertiroideo puede presentar un cuadro clínico similar al descrito si bien algunos de los síntomas antes descritos se presentan con menos frecuencia o son raros.

Hay casos, por tanto con formas escasamente sintomáticas de enfermedad. En otras ocasiones la sintomatología del anciano tiene matices como la presencia de alteraciones cognitivas o mentales que puedan simular un cuadro demenciante o una depresión; presencia de estreñimiento o pérdida de apetito en lugar de estar aumentado.

Descompensaciones de enfermedades cardiovasculares como insuficiencia cardíaca o angina de pecho y la producción de arritmias como la fibrilación auricular pueden ser la expresión en el anciano de la enfermedad. Esto es debido a la especial sensibilidad del sistema cardiovascular al efecto de la hormona tiroidea en la edad avanzada. Es bien conocido dentro de la actividad clínica, la búsqueda de esta alteración en pacientes con una fibrilación auricular de reciente aparición sin una causa obvia para la misma.

En otras ocasiones es el estudio de una pérdida de peso inexplicable junto con debilidad, quien en ausencia de otra sintomatología puede llevar al diagnóstico.

En los años treinta, ya fue descrita una forma atípica de hipertiroidismo que es frecuente en el anciano, muy diferente de la forma clásica. Se ha venido llamando hipertiroidismo apático y lleva al extremo estas diferencias descritas. Es una forma exagerada de enfermedad donde predomina el enlentecimiento del paciente, combinando la presencia de:

• Apatía, letargia, lentitud mental en un cuadro semejante a una depresión.
• Debilidad, fragilidad.
• Pérdida de peso, pérdida de apetito
• Síntomas cardiovasculares.
• ¿Qué causas lo producen?

El Hipertiroidismo puede ser producido por varias enfermedades diferentes entre sí que tienen en común esta hiperfunción tiroidea. En el anciano las principales causas de Hipertiroidismo son:

• El Bocio multinodular hiperfuncionante donde un tiroides agrandado con múltiples nódulos presenta autonomía en el funcionamiento de algunos de ellos con hiperproducción hormonal.

• En ocasiones es un solo nódulo el hiperfuncionante, en el seno de un tiroides normal conociéndose el cuadro clínico como Adenoma Tóxico.
• También causante de hipertiroidismo se encuentra la enfermedad de Graves de carácter autoinmune aunque en el anciano suele faltar la oftalmopatía con ojos saltones y el bocio característicos de este proceso.
• El uso de algunos fármacos que contienen yodo, como algunos expectorantes de amplio uso antaño en los ancianos, antiarrítmicos o contrastes radiológicos pueden desencadenar un hipertiroidismo en personas predispuestas.
• ¿Cómo se trata?

Los tratamientos disponibles para el hipertiroidismo se resumen en el uso de diferentes fármacos antitiroideos en el control inicial de la enfermedad, y el uso de yodo radiactivo que al ser captado por el tiroides reduce su capacidad funcional.

El uso de la cirugía con la extirpación parcial del tiroides es más infrecuente en el anciano que en el joven. Se suele reservar para situaciones donde existe un compromiso local causado por el tiroides.

Insuficiencia renal

• ¿Que son los riñones?

Los riñones son uno de los llamados órganos vitales, pues su función es esencial para la vida. Son dos y están ubicados en la región abdominal posterior muy cerca de la columna vertebral, por lo que muchas veces son culpados injustamente como causantes de dolor que habitualmente no provocan. Son tan importantes que reciben cerca del 25% de la sangre que el corazón envía a la circulación. Cumplen variadas funciones beneficiosas para el organismo.

• ¿Qué funciones cumplen?

La función excretora se cumple mediante la filtración, reabsorción y de secreción de sustancias, con el objetivo de regular su cantidad en la sangre. Entre estas sustancias se cuentan los productos que desechan los tejidos, elementos restantes de la alimentación, fármacos o restos de éstos, toxinas, etc.

Son funciones endocrinas la secreción de eritropoyetina, que es la hormona que estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea; de calcitriol que forma parte del procesamiento y utilización del calcio en el cuerpo; y renina, que es una hormona destinada a participar en la regulación de la presión arterial.

Son múltiples las funciones renales metabólicas, como por ejemplo: neoglucogénesis, atrapamiento y degradación de complejos inmunes como parte de los mecanismos de eliminación de agentes extraños, degradación de péptidos filtrables tales como insulina, hormona de crecimiento, gonadotropinas, prolactina y gastrina.

• ¿Qué es la Insuficiencia Renal?

La Insuficiencia Renal es la incapacidad que tiene el sistema renal para cumplir sus funciones. Así en la Insuficiencia Renal Aguda, se verá afectada principalmente la regulación de los líquidos y los iones o sales, y en la Insuficiencia Renal Crónica se comprometerán todas las funciones del riñón. Estas son, además de regular el volumen corporal y las sales, el producir algunas hormonas y el servir para completar procesos metabólicos. La primera será una interrupción brusca de la función renal, pero a pesar de ser grave, es potencialmente reversible. La segunda, es de instalación lenta y progresiva, pero irreversible. Ambas pueden presentarse en el anciano, pero nos concentraremos en la Insuficiencia Renal Crónica, pues es la más frecuente.

• ¿Qué es la Insuficiencia Renal Crónica?

Es la disminución de la función renal global, habitualmente irreversible y espontáneamente progresiva, independientemente de la etiología inicial, de curso lento (meses o años).  Se expresa clínicamente en forma tardía por el síndrome urémico y la necesidad de reemplazar su función para conservar la vida. Si bien es cierto que generalmente la instalación y la progresión son lentas, el paciente puede quedar con la función renal disminuida después de un episodio agudo que afecte a los riñones (pielonefritis, glomérulonefritis, necrosis tubular aguda, uso de sustancias nefrotóxicas, etc).

• ¿Por qué se produce la Insuficiencia Renal?

El sujeto de edad avanzada que tiene afectados los riñones, puede estar en tres situaciones:

• En programa de diálisis crónica, o muy próximo a ella.
• Desarrollando una Insuficiencia Renal Crónica a estas edades por enfermedades que vienen agrediendo al riñón desde mucho antes, como diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial o una glomérulopatía.
• Iniciando una enfermedad renal, entre las que se cuentan con mayor frecuencia la nefroangioesclerosis por hipertensión arterial, la patología obstructiva baja por enfermedad prostática (más aún si se infecta), la estenosis arterial renal, las embolias de colesterol, las glomérulonefritis subagudas, la Insuficiencia Renal Aguda que no se recupera o lo hace sólo parcialmente, y las nefropatías tóxicas, habitualmente por fármacos.

Vale decir que los riñones pueden verse afectados por muchas enfermedades, ya sean propias del riñón o que involucran a más órganos, y que terminan en un denominador común como es la Insuficiencia Renal Crónica.

• ¿Qué enfermedades favorecen la Insuficiencia renal?

Hay enfermedades que tienen más influencia en la Insuficiencia Renal de los ancianos. Alrededor de un tercio de los pacientes en hemodiálisis crónica son mayores de 65 años de edad, porcentaje que va creciendo con los años, pese a que la mortalidad es mayor que a menores edades.

Más del 50% de los pacientes ancianos en Hemodiálisis Crónica tienen nefropatía secundaria a diabetes mellitus casi siempre de tipo II. La nefroangioesclerosis por hipertensión arterial seguramente representa el 25% o más, la nefropatía ateromatosa otro 10 a 15% y la uropatía obstructiva agrega un 10% estimado de casos.

• ¿Cómo se sabe de la progresión de la enfermedad?

La evolución puede seguirse con una estimación de la filtración de los glomérulos, que son los filtros que posee cada riñón, medida por el aclaramiento de creatinina. La progresión de la Insuficiencia Renal Crónica transcurre por cuatro etapas, según el grado de función renal, tomando el 100% del aclaramiento de creatinina como lo normal:

• Etapa I: 100 a 50 %.
• Etapa II: 50 a 25 %.
• Etapa III: 25 a 10 %.
• Etapa IV: menos de 10%.
• ¿Cuáles son los síntomas de la Insuficiencia Renal?

Habitualmente no aparecen síntomas directos del fallo renal, hasta que la enfermedad está bastante avanzada. Muchas veces el diagnóstico se realiza luego de un chequeo por otra patología o por tener riesgo de padecerla.

El paciente es asintomático habitualmente en las etapas I, II, y muchas veces en la III, haciéndose evidente el síndrome urémico florido recién en la etapa IV. Este hecho es el reflejo de la gran capacidad de adaptación renal y del organismo en general. Las manifestaciones clínicas de síndrome urémico «florido» aparecen generalmente en la etapa IV, y, algunas de ellas, a veces y/o con menor intensidad, ya en la etapa III.

Las manifestaciones pueden abarcar diversas y variadas alteraciones tales como las del agua y las sales, calambres, prurito o picazón, menor claridad y rapidez mental, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, desánimo, anemia, piel pálida amarillenta, hemorragias, nauseas y vómitos, diarrea, etc.

• ¿Cómo se trata la Insuficiencia Renal?

En primer lugar intentando que el proceso progrese lo más lentamente posible, y para ello es preciso tratar los factores que están involucrados en dicha progresión, como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y los niveles altos de colesterol.

Del mismo modo, hay que buscar factores de descompensación, especialmente si son reversibles. La pérdida exagerada de líquidos es una causa corriente. Es preferible tener al paciente siempre con un poco de edema de los pies que «seco». La insuficiencia cardíaca, provoca una disminución del riego sanguíneo al riñón, debe ser diagnosticada y tratada adecuadamente. La infección urinaria de por sí puede producir alza de las sustancias tóxicas (nitrogenadas), como cualquier otra infección; pero la píelo nefritis aguda además daña la función renal misma y deja secuelas. La obstrucción urinaria, que debe siempre ser descartada, con frecuencia es causa de retención nitrogenada prolongada, y, también es causa de daño renal.

No se debe olvidar el antecedente de administración de algunos fármacos como los antiinflamatorios, algunas familias de antibióticos, medios de contraste radiológico, u otras sustancias tóxicas para los riñones.

Es clave señalar la importancia de la dieta en el retraso de la progresión de la enfermedad y por lo tanto de la diálisis.

• ¿Cuáles son las medidas dietéticas más recomendables?

Entre otras cosas, se debe controlar la ingesta de sodio, aportar las calorías suficientes para frenar el consumo de las proteínas del propio cuerpo, limitar el aporte proteico para evitar o disminuir las manifestaciones de «toxicidad urémica» que no es otra cosa que el producto de la degradación de las proteínas, y controlar el aporte de potasio calcio y fósforo.

Debe restringirse la ingesta de potasio, especialmente de frutas (plátano, zumo de naranja o tomate, uva, melón, kiwi, fruta seca, calabaza, patatas, acelga, espinaca, etc.):

• En las etapas I y II de la Insuficiencia Renal Crónica, no hay problemas con el aporte de potasio.
• En la etapa III, si la cantidad de orina es alta (más de 1,5 Litros al día), y si se está alerta, en general tampoco surgen problemas.
• Pero, si la diuresis es menor de 1 litro al día, o el paciente es diabético, aun cuando tenga diuresis mayores, debe restringirse la ingestión de potasio.
• ¿Qué se puede hacer cuando la enfermedad ya está avanzada?

Aún quedan dos posibilidades:

Una es sustituir la función depuradora de los riñones con el riñón artificial o diálisis, lo que tiene mayores complicaciones mientras mayor es el paciente, pero que en ningún caso se puede desestimar solo por la edad.

En segundo lugar está el trasplante renal, que es sustituir los riñones enfermos por otro sano, de alguien que ya no lo puede utilizar, el donante. Sin duda esta última alternativa es la más efectiva, si es que el enfermo ha logrado encontrar un donante compatible y su cuerpo no ha rechazado al órgano trasplantado.

En el anciano no hay contraindicación absoluta de trasplante sólo por la edad. Día a día en el mundo se trasplantan sujetos de mayor edad. Un hecho que ha influido a mejorar las expectativas ha sido que con la ciclosporina, un medicamento capaz de ayudar a controlar el rechazo que se produce al recibir un órgano extraño, y otras drogas similares, es que ya no se necesitan dosis tan altas de corticoides logrando un mejor control del enfermo.

Entre las contraindicaciones de trasplante están: un cáncer reciente, infección activa o crónica no erradicada, trastornos cognitivos relevantes, trastornos psiquiátricos, una expectativa de vida muy limitada por otra enfermedad.

Anemia

• ¿Cuáles son las causas de anemia más frecuentes en el anciano?

Es necesario tener en cuenta 2 consideraciones previas en los ancianos, como son:

• El número de casos en los que la causa no se identifica, aumenta con la edad, llegándose a decir que hasta un tercio en los mayores de 75 años no se conoce.
• En segundo lugar, la anemia en el anciano es con frecuencia multifactorial.

Aún con esto, el origen de una anemia puede ser determinado en el 80-85% de los casos. Salvo una pequeña parte de los casos, las anemias en el anciano no son hereditarias.

En el anciano, las causas más frecuentes son: las anemias por déficit de hierro, las anemias asociadas a procesos crónicos y las anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12 y ácido fólico.

Anemia Ferropénica

La anemia ferropénica es la anemia más frecuente en la población en general, y concretamente es muy frecuente en el anciano, siendo la última manifestación de un prolongado balance negativo de este metal que desempeña un papel esencial en el metabolismo energético celular, formando parte de muchas proteínas, entre ellas de la hemoglobina.

En la mayoría de los casos, se debe a pérdidas crónicas de sangre, a veces inaparentes, fundamentalmente del tracto gastrointestinal, siendo las entidades más comunes la úlcera péptica, gastritis (incluyendo las producidas por antiinflamatorios o aspirina con frecuencia autoprescritos, o por la ingestión de alcohol), hernia de hiato y neoplasias, sobre todo el cáncer colo-rectal y el gástrico.

En cambio es infrecuente, que el origen esté en una deficiencia dietética, salvo en algunos ancianos incapacitados o que viven solos; y por malabsorción de hierro en relación con resecciones gástricas amplias, toma de fármacos como antiácidos, bicarbonato, tetraciclínas, calcio, o por gastritis atróficas.

La ferropenia puede manifestarse de forma asintomática, como hallazgo analítico casual o bien con las características comunes a toda anemia o con las propias de la enfermedad subyacente.

Si la causa no es evidente tras haber realizado la historia y pruebas de laboratorio, su médico investigará en primer lugar, la pérdida de sangre digestiva, mediante un examen rectal y exámenes repetidos de sangre oculta en heces, y si es negativo, valorará realizar una colonoscopia y/o esofagogastroscopia y/o estudios de bario del tracto digestivo.

En cuanto al tratamiento debe intentarse corregir la etiología a la vez que se inicia el tratamiento oral con hierro en forma de sulfato ferroso, a ser posible en ayunas antes de las comidas.

Si no se puede tolerar, como ocurre en un 10-20% de los casos, por efectos secundarios como náuseas, malestar epigástrico, alteración del ritmo intestinal, se puede administrar con los alimentos, o en última instancia vía parenteral.

El tratamiento deberá mantenerse entre 3 a 6 meses para reponer los depósitos de hierro.

Es necesario reseñar, que mientras las condiciones hemodinámicas del anciano se mantengan aceptables, se deberá evitar la transfusión sanguínea, y que no se puede corregir el déficit de hierro solo con medidas dietéticas.

Anemia de las enfermedades crónicas

Es la forma de anemia más frecuente en geriatría, siendo la segunda tras la ferropénica en la población general.

 

Ocurre típicamente en pacientes con procesos inflamatorios crónicos, siendo muchas veces el primer síntoma de la enfermedad, tales como: infecciones urinarias de larga evolución u osteomielitis. Artritis reumatoide activa, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, malnutrición proteica, hepatopatías, hipotiroidismo, neoplasias.

Suelen ser anemias, habitualmente de mediana intensidad, escasamente sintomáticas, al desarrollarse gradualmente durante un periodo de semanas tras el inicio de la enfermedad, a no ser que coexistan problemas cardiopulmonares.

Su diagnóstico es por exclusión de otras causas de anemia. Su tratamiento se basa en el de la enfermedad subyacente. No siendo útiles ni el hierro, ni preparados multivitamínicos ni tónicos y las transfusiones se reservaran para los pacientes con anemia clínicamente significativa, a los que aportará un beneficio transitorio mientras persista la causa.

Anemia Megaloblástica

Las anemias megaloblásticas son un grupo de enfermedades que tienen en común una alteración en la maduración de las células hematopoyéticas por carencia de la vitamina B12 y ácido fólico, dando lugar a anomalías morfológicas y funcionales de los glóbulos rojos, los leucocitos y las plaquetas.

Cursan con anemia moderada o grave, hasta 5 gr/dl de hemoglobina, pero debido a su lenta instauración son escasamente sintomáticas. Presentan sintomatología del síndrome anémico, y exclusivamente en el caso de la Anemia por déficit de vitamina B12, pueden presentar manifestaciones neurológicas degenerativas, que pueden variar desde parestesias, entumecimiento en pies y manos, disminución de la sensibilidad vibratoria, hasta ataxia de la marcha, alteración del gusto, olfato y visuales; o alteraciones psiquiátricas como irritabilidad, somnolencia e incluso demencia o franca psicosis.

Estas manifestaciones neurológicas pueden desarrollarse incluso en ausencia de anemia, y si no son tratadas de forma precoz pueden ser irreversibles.

La anemia por déficit de vitamina B12 aunque puede ser debida a un déficit nutricional en pacientes que viven solos y con una dieta estrictamente vegetariana, generalmente es causada por mala absorción a nivel gástrico, tras gastrectomía, cáncer gástrico o por anemia perniciosa, o a nivel intestinal.

En cambio la anemia por déficit de fólico suele estar causada por malnutrición, dándose típicamente en ancianos, viudos que viven solos, con alimentación descuidada, alcohólicos, con bajos recursos socioeconómicos o con algún trastorno neuropsiquiátrico. Su diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, y si no existe causa evidente se valorará realizar un estudio de médula ósea.

Su tratamiento se realiza, en el caso de déficit de vitamina B12 con preparados intramusculares de Cianocobalamina, con una pauta en principio de choque y luego de mantenimiento de por vida. Mientras que en el caso de déficit de fólico, se administrará vía oral, que según la causa se mantendrá 4-5 meses o de por vida. Siempre se debe haber descartado que no coexista un déficit de vitamina B12, pues aunque el ácido fólico corregirá las alteraciones hematológicas podría empeorar el daño neurológico. Si los déficits se deben a malnutrición se deberá reequilibrar la dieta de ese anciano.

• Otras causas de anemia en el anciano
• Síndromes mielodisplásicos: son propios de edades avanzadas, este conjunto de enfermedades caracterizadas por una hematopoyesis ineficaz, citopenias refractarias y una tendencia a progresar hacia leucemia mieloide aguda con una supervivencia media de 15-19 meses. La mayoría sólo pueden recibir tratamiento sintomático con transfusiones periódicas, y suelen morir por complicaciones infecciosas o hemorrágicas.
• Mieloma múltiple: es una proliferación neoplásica de las células plasmáticas, casi exclusiva de las personas de edad avanzada, la mayoría aparecen entre los 60-70 años, aumentando su frecuencia con la edad. Su etiología es desconocida. Y las manifestaciones clínicas por orden de frecuencia son dolores óseos de predominio en columna vertebral y costillas, fracturas patológicas, síndrome anémico, astenia, anorexia, pérdida de peso. Con menos frecuencia la primera manifestación la constituyen infecciones, hemorragias, complicaciones neurológicas, insuficiencia renal o cardíaca. Su diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, y biopsia-aspiración de médula ósea. Su pronóstico es malo y su curación no es posible por ahora, pero existe un tratamiento sintomático con quimioterapia, radioterapia o de soporte.
• Anemia hemolítica: se trata de una destrucción de los glóbulos rojos con excesiva rapidez, generalmente de mecanismo autoinmune a través de autoanticuerpos. Habitualmente asociada a enfermedades linfoproliferativas como la leucemia linfática crónica, linfoma, enfermedades del colágeno o fármacos.

Su tratamiento debe dirigirse a la causa, y en el caso de falta de respuesta se utilizarán los esteroides, esplenectomía o incluso inmunosupresores.

La anemia es el trastorno hematológico más frecuente en el anciano. Llegándose a estimar una frecuencia en torno al 30% en pacientes ambulatorios, y superior al 50% en pacientes ingresados, según algunos estudios.

La anemia es la disminución de la cantidad de glóbulos rojos, de la hemoglobina contenida en ellos o de ambas cosas a la vez. Fisiológicamente, la anemia puede definirse como la disminución de la capacidad de trasporte de oxígeno de la sangre según se refleja de la concentración de la hemoglobina.

Se sabe que, los niveles de hemoglobina disminuyen en el hombre a partir de los 70 años; mientras que en la mujer en cambio, los valores se incrementan a partir de la menopausia, al desaparecer las pérdidas menstruales, igualándose en ambos sexos a partir de los 70 años.

Con todo, se considera, al igual que en los adultos jóvenes los criterios de la Organización Mundial de la Salud, para establecer el diagnóstico. De forma que, «cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dl en varones o 12 gr/dl en mujeres ancianas, indican anemia.

Estos criterios, son válidos siempre que se hayan tenido en cuenta, aquellos factores que puedan alterar de forma espúrea la concentración de hemoglobina circulante, como en el caso de los diuréticos o el reposo prolongado en cama que pueden disminuirla, o los betabloqueantes que pueden aumentarla.

Según los estudios realizados, existen muy pocas anomalías sanguíneas atribuibles exclusivamente al proceso fisiológico del envejecimiento. Así, existe una disminución en la reserva de las células madre sanguíneas, aunque siempre son relativamente jóvenes debido a su rápido reciclaje. Hay una menor producción de factores de crecimiento, y una menor sensibilidad de las células madre a esos factores, junto con alteraciones microambientales.

Aún con estos cambios, si no se añade un estrés adicional, se puede concluir que la edad por sí sola no es causa de anemia en el anciano, y nunca debe considerarse como un proceso asociado al envejecimiento.

En general, la sintomatología del síndrome anémico en el anciano es similar a la que presenta el adulto joven, con algunas consideraciones muy importantes, como son:

• Que hay que tener en cuenta que el grado de anemia que se precisa para que se haga sintomática va a depender, de la velocidad de instauración de la anemia, de su severidad, y del estado previo del paciente, con o sin enfermedades subyacentes.
• En un individuo por otra parte sano, los síntomas aparecen cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 u 8 gr/dl.
• La anemia aguda conlleva los síntomas pero de forma más florida, con tendencia al colapso o shock: palidez intensa, piel fría y húmeda, hipotensión, taquicardia, vértigo o desmayo al pasar de sentado o acostado a la posición erecta, sensación de sed, etc.
• Mientras que en la anemia crónica, la clínica puede pasar desapercibida, ser atribuida a otras patologías o incluso ser erróneamente atribuida a la edad.
• En individuos con restricción importante de la actividad física, los síntomas pueden no aparecer hasta que la hemoglobina disminuya un 50%.
• Que la anemia puede manifestarse en el anciano con rasgos peculiares:
• Enmascarada con la descompensación de una patología subyacente al disminuir su capacidad de adaptación a la anemia, como en pacientes con enfermedades cardiorespiratorias, se puede precipitar o exacerbar una insuficiencia cardíaca congestiva, una hipotensión ortostática, una angina, una claudicación intermitente.
• Atípica: con la aparición de Síndromes geriátricos como caídas, síndrome confusional agudo, deterioro funcional con pérdida de actividades de la vida diaria, aislamiento social; o bien con la aparición de síntomas no específicos como síncopes, apatía, falta de concentración.

Los principales síntomas por los que un anciano ha de consultar por ser característicos de anemia, son:

• Palidez cutáneo-mucosa: siendo por los cambios cutáneos asociados al envejecimiento, más útil valorar la coloración de la conjuntiva ocular.
• Astenia y fatigabilidad muscular precoz y progresiva, haciéndose cada vez más acusada ante esfuerzos menores.
• Manifestaciones cardiovasculares: son frecuentes las palpitaciones, disnea, y dolores anginosos, descontrol de la frecuencia cardíaca en fibrilaciones auriculares previamente estables. A mayor grado de anemia, más rapidez de instauración o patología cardíaca subyacente, más posibilidades de que aparezca un cuadro de Insuficiencia cardíaca o coronaria.
• Trastornos neuropsiquiátricos: son frecuentes la irritabilidad, somnolencia, síntomas depresivos, pérdida de memoria. También puede ocasionar, cuadros confusionales agudos, síndromes vertiginosos, alteraciones visuales y de la conducta, dificultad para conciliar el sueño, dificultad en la marcha, marcha vacilante, entumecimiento u hormigueo de manos y pies.
• Trastornos gastrointestinales: pérdida de apetito, náuseas, dolor epigástrico, cambios en el hábito intestinal con estreñimiento o diarrea, que suelen depender de las enfermedades asociadas. También llagas en la comisura de la boca, sensación de quemazón en la lengua, alteraciones del gusto y disfagia. Heces negras alquitranadas y pegajosas o sangre roja en las heces, que indican sangrado digestivo.
• Existen otros síntomas y signos específicos que habrá que buscar, en función de la causa que determine la anemia en el anciano.

Aunque es frecuente que los ancianos no expresen quejas somáticas y se dificulte y retrase el diagnóstico, cuando en un anciano se sospeche a través de la clínica que puede presentar anemia, se debe siempre buscar el origen de la misma, incluso en anemias leves en ancianos aparentemente sanos. Siempre sin olvidar que dada la complejidad de los problemas de los ancianos, la agresividad o exhaustividad de las pruebas diagnósticas para conocer su origen, deberá basarse en el sentido común, en una valoración individual del anciano, en su estado funcional basal previo y, tras corregir la anemia, en las causas de la misma y las posibilidades terapéuticas. Ya que lo que se pretende es mejorar la calidad de vida del anciano con anemia.

Además de la historia clínica completa y exploración física detallada, con las cuales es fundamental descartar situaciones de peligro, como pérdidas de sangre agudas, y que necesiten un tratamiento inmediato, la única manera de diagnosticar una anemia con certeza es realizando un análisis de sangre.

En el examen de esa muestra de sangre se determina el hemograma, en el cual mediante los recuentos de una serie de parámetros sanguíneos, permitirá a su médico, saber si usted padece anemia, si están alteradas el resto de las series sanguíneas como plaquetas o leucocitos, y clasificar los distintos tipos de anemias y por consiguiente averiguar la causa de la misma. También se analizará una extensión de sangre periférica para confirmar los hallazgos del hemograma y el índice reticulocitario como indicador de la producción de las células rojas en la médula ósea.

A partir de aquí, su médico de familia o el geriatra individualizará, atendiendo a las características de ese anciano con anemia, las pruebas diagnósticas a realizar con el objetivo de buscar su origen, como son, niveles séricos de vitamina B12 y fólico si se sospecha Anemia Megaloblástica. Valorando remitirle al hematólogo, para realizar un estudio de Médula ósea mediante aspiración, biopsia o ambos, en el caso de anemia refractaria al tratamiento o sin diagnóstico claro, o con citopenias asociadas.

Neumonía

• ¿Qué significa padecer una neumonía?

Con el término neumonía nos estamos refiriendo a una inflamación del llamado parénquima pulmonar producida generalmente por agentes infecciosos. Es por tanto una infección de las estructuras finales de la vía respiratoria localizadas en el pulmón. Puede ser causada tanto por bacterias como por algunos virus y hongos.

Bien es cierto que esta inflamación puede ser producida por otros agentes como tóxicos o procesos inmunológicos entre otros.

Sin embargo aquí nos referiremos únicamente a los procesos infecciosos, más comunes en la clínica y por tanto de mayor divulgación y trascendencia entre la población.

Estos procesos pueden alterar las funciones propias de las estructuras que afectan, en este caso fundamentalmente alterar el intercambio gaseoso. También pueden producir complicaciones locales o afectación global de todo el organismo secundaria al proceso infeccioso. Todo ello hace de la neumonía un proceso en ocasiones amenazante para la vida, si bien la clínica diaria es muy variada y heterogénea. Nos encontramos en un extremo con cuadros respiratorios fácilmente resueltos con tratamiento y en el otro con procesos graves, en ocasiones fulminantes que llevan a la muerte. Es fácil entender que las características del paciente no serán las mismas en todos los casos, existiendo sujetos de alto riesgo frente adultos sanos. Así mismo la gravedad también dependerá del germen causal y del lugar de adquisición de la neumonía siendo esta más grave cuando se adquiere en el hospital o en una institución, al seleccionarse microorganismos más agresivos sobre sujetos más debilitados.

• ¿Por qué es importante la neumonía en el anciano?

A finales del siglo pasado un autor clásico dentro de la Medicina caracterizaba a la neumonía en su tratado de Medicina como una especial enemiga de los ancianos. Años más tarde y con connotaciones diferentes la llamó amiga de los ancianos. Estas observaciones clásicas no hacen otra cosa que reflejar dos aspectos fundamentales cuando hablamos de la neumonía en este grupo de edad: su alta frecuencia y una mayor mortalidad.

La neumonía por tanto es una infección de primer orden en el anciano. Aunque no son cifras de nuestro país, se ha estimado que el 90% de las muertes por neumonía ocurren en mayores de 65 años, siendo la cuarta causa de muerte en este grupo de edad. Además conocemos que esta infección presenta en nuestros mayores, comparándola frente a los adultos jóvenes, más frecuencia de complicaciones, hospitalizaciones más frecuentes y estancias más prolongadas en el hospital.

• ¿Qué desventajas tiene el anciano frente a una neumonía?

Existen aún discrepancias sobre si la edad por sí misma es un factor de riesgo independiente asociado a la peor evolución de la neumonía en el anciano. Sin embargo sí está claro que en el anciano se concentran una serie de factores que hacen que esta infección tenga el problema de gran incidencia y peor pronóstico ya referido. Estos factores son:

• Cambios asociados con el envejecimiento que aumentan la susceptibilidad a la infección. En nuestro caso tendremos cambios en el sistema respiratorio que consisten en una disminución de la elasticidad pulmonar y una menor fuerza de músculos respiratorios con un mayor atrapamiento de aire.

Así mismo existe una disminución de la función mucociliar que mediante la secreción de moco y arrastre permite la eliminación de partículas y patógenos de las vías aéreas. Con la edad también existe una menor eficacia del reflejo de la tos. Todo ello hace que el anciano sea menos capaz de eliminar microorganismos desde sus vías respiratorias. Además de estar alterados factores locales respiratorios, existen cambios en el sistema inmunitario del anciano. Es la llamada inmunosenescencia. Aunque es un tema también controvertido existen multitud de trabajos experimentales que demuestran una menor capacidad del sistema inmune en el anciano por defectos en sus componentes o en su regulación lo que implicaría una menor capacidad de defensa frente a la infección.

• Presencia en el anciano de otras enfermedades junto con la neumonía: Es ya conocido y divulgado en esta serie que en el anciano existen con frecuencia enfermedades acompañantes en lo que se ha llamado comorbilidad. En la mayoría de los casos son procesos crónicos y debilitantes. Parece ser que la presencia de estas enfermedades añadidas a la neumonía es la que ensombrece el pronóstico de esta infección mucho más que los anteriores factores. Enfermedades respiratorias crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, cardiopatías o insuficiencia cardíaca, cáncer, inmunodepresión, malnutrición o enfermedades cerebrovasculares como el ictus, influyen en la peor evolución de la neumonía del anciano.
• ¿Cómo se presenta clínicamente y se reconoce la neumonía?

Al igual que otras enfermedades infecciosas del anciano en algunas ocasiones puede presentarse con una clínica más larvada y escasa, lo que a veces lleva a un diagnóstico más tardío al reconocerse con más dificultad.

Este hecho puede ser un factor añadido que empeore el pronóstico. Describiremos primero la presentación clásica de la neumonía para luego referir aspectos particulares en el anciano.

La presentación de la neumonía y por tanto la forma de reconocerla no es uniforme para la multitud de microorganismos capaces de producirla. Clásicamente la forma de presentarse una neumonía se dividió en dos tipos con unos gérmenes que se presentaban más frecuentemente de una forma u otra.

Esta división no es exacta y un mismo germen puede presentarse de las dos formas con lo que ha disminuido la importancia de esta distinción.

La presentación o neumonía llamada típica consiste en la aparición brusca de fiebre, tos productiva con un esputo purulento o herrumbroso y dolor torácico con la inspiración llamado pleurítico. Escalofríos, malestar general y disnea o falta de aire pueden completar el cuadro.

La presentación o neumonía atípica tiene un comienzo más lento y gradual. A menudo simula un cuadro pseudogripal con cefalea, dolores musculares, malestar general. Se presenta con tos seca y disnea y a veces presenta síntomas gastrointestinales como vómitos o diarrea.

En ambos casos hallazgos en la radiografía de tórax y hallazgos analíticos permiten confirmar el diagnóstico de neumonía.

En el anciano dentro de estas presentaciones posibles, es necesario señalar que signos clásicos como la fiebre es menos frecuente estando en muchas ocasiones ausente. La clínica respiratoria como la tos o la producción de esputo puede ser más escasa, larvada e incluso frecuentemente no presente En algunos estudios la típica constelación de síntomas de neumonía como son la tos, fiebre y disnea faltaban en más de la mitad de los pacientes. Es frecuente la presentación como el empeoramiento o exacerbación de una enfermedad subyacente como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o diabetes.

Incluso en algunos pacientes la presentación puede no tener nada que ver con lo anteriormente expuesto. Esto ocurre sobre todo en los más mayores, los que tienen enfermedades sistémicas, pacientes con enfermedades del sistema nervioso central acompañadas de deterioro cognitivo o ancianos con cierto grado de deterioro funcional.

La neumonía puede presentarse como un cambio en la situación funcional del paciente con un mayor deterioro e incapacidad para las actividades básicas de la vida diaria. En otras ocasiones aparecen caídas de repetición. Son también frecuentes cambios en el estatus mental del paciente, anorexia, debilidad u otros síntomas digestivos como náuseas o vómitos.

• ¿Qué instrumentos diagnósticos se usan ante una neumonía?

El diagnóstico de neumonía se realiza ante los síntomas del paciente antes descritos que se acompañan de unos signos característicos en la exploración pulmonar y general.

El cuadro se confirma con el hallazgo de lesiones en la radiografía de tórax de diversos tipos según el agente o tipo de neumonía hallado.

La realización de una analítica general donde se observe un aumento del número de glóbulos blancos en la sangre llamado leucocitosis ayuda al diagnóstico.

Este último hecho que suele aparecer en las infecciones, también es especial en el anciano al haberse descrito que es frecuente no encontrar leucocitosis en la analítica.

Sin embargo está descrito que todos los pacientes que no tienen los síntomas clásicos de neumonía y que por tanto tienen un diagnóstico más difícil tienen sin embargo alguna alteración en la temperatura o en el número de glóbulos blancos que sugiere infección.

Además de diagnosticar la neumonía se deben poner en marcha estudios microbiológicos que intenten detectar el microorganismo responsable.

Estos instrumentos son de varios tipos: cultivo de esputo y tinción de gérmenes en el mismo, cultivo y aislamiento del microorganismo en la sangre, estudios serológicos mediante analíticas donde se detecta la respuesta del organismo ante un patógeno o productos especiales de los mismos. Su uso es progresivo según la gravedad clínica del paciente y la sospecha de determinados patógenos especiales Se puede llegar a realizar en ocasiones y en determinadas circunstancias, técnicas agresivas e invasivas para obtener muestras desde las vías respiratorias donde aislar más fiablemente el agente causante.

• ¿Cómo se tratan las neumonías?

Es de resaltar que a pesar de estos esfuerzos por aislar el microorganismo responsable y por falta de sensibilidad de estas pruebas en muchas ocasiones no es posible este aislamiento. Además estas pruebas microbiológicas son lentas, no disponiéndose de ellas de forma inmediata por lo que es obligado iniciar en el paciente la llamada terapia antibiótica empírica. Esta consiste en usar antibióticos de amplio espectro que cubren un número considerable de gérmenes. Se eligen los antibióticos en función de algunas características del paciente como es que presente factores de riesgo para algunos gérmenes; el lugar de adquisición de la neumonía como la comunidad, el hospital o una residencia que también selecciona algunos patógenos como más frecuentes; la gravedad clínica del paciente o el tipo de neumonía.

Además de los antibióticos algunos pacientes precisarán medidas de soporte como oxígeno, sueroterapia por presentar deshidratación o alteraciones del medio interno e incluso técnicas de soporte vital avanzado si la gravedad del cuadro o las características del paciente lo hacen aconsejable.

En general el tratamiento de la neumonía en el anciano debe ser realizado en el hospital por las características que ya se comentaron de mayor mortalidad y mayor número de complicaciones siendo por ello considerados pacientes de alto riesgo. Sin embargo en algunas circunstancias, aún no bien definidas, de pacientes sin enfermedades acompañantes y buena situación general, en los cuales sería esperable una buena evolución, sería posible un tratamiento ambulatorio.

En todo caso se precisa la valoración del médico responsable del paciente bien en atención primaria o en el hospital.

Insomnio

• ¿Cuál es su importancia?

Los trastornos del sueño son problemas frecuentes e importantes en el anciano, y de ellos el más relevante es el insomnio. Siendo más frecuente, entre los ancianos, las mujeres, los individuos con un status socieconómico bajo y sujetos con trastornos psicológicos concomitantes.

Se ha demostrado, que su frecuencia aumenta con la edad, de forma que más del 50% de las personas mayores de 65 años que viven en su domicilio, refieren tener problemas habituales con el sueño cuando son interrogadas, llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2/3 en el caso de ancianos institucionalizados.

Si bien es reconocido que el sueño reconstituye y que la consecuencia más importante de la falta de sueño es un aumento de la somnolencia diurna, su importancia radica también en que incide en el estado general de salud causando irritabilidad, mal humor, falta de concentración, deterioro de la memoria y, por consiguiente, disminuyendo la salud física y mental, con un intenso efecto negativo sobre la calidad de vida del anciano. Asociándose además, a un incremento de la morbi-mortalidad con disminución del grado de alerta, causando por ejemplo accidentes de tráfico.

Además no se debe olvidar, que estas alteraciones del sueño, provocan un uso más bien indiscriminado de fármacos para dormir, ocasionando una de las causas más comunes de reacciones adversas a fármacos entre los ancianos.

• ¿Cuándo hablamos de Insomnio?

Aunque existen varias definiciones académicas, en términos prácticos, este trastorno del sueño por defecto, se puede definir como: «Una dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo o incluso un despertar precoz, acompañados de una sensación insuficiente o no reparadora, que se presenta por lo menos 3 veces en una semana durante un mínimo de 1 mes, con las consiguientes repercusiones sobre la vigilia diurna, lo suficientemente graves, para dar lugar a cansancio diurno y otros síntomas observables».

El insomnio se puede clasificar de varias formas, teniendo especial interés práctico valorarlo en función de su severidad y duración. Así se habla de:

• Insomnio transitorio: Su duración es inferior a una semana. Suele ser autolimitado y con un claro desencadenante, que en el caso de los ancianos, suelen ser los cambios de domicilio o dormitorio o las enfermedades agudas intercurrentes.
• Insomnio de corta duración: Su duración se mantiene durante un máximo de 3-4 semanas. Frecuentemente su factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional, como la pérdida de un ser querido o problemas con familiares o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas serios orgánicos agudos. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos pueden cronificarse.
• Insomnio crónico: Es aquel que tiene una duración mayor de 4 semanas, incluso pudiendo durar meses o años. Aunque algunos tienen una causa orgánica reconocible, suelen plantear problemas tanto de severidad como de conocer su causa. Dentro de este grupo, se incluye el ocasionado por fármacos, alcohol, trastornos psicológicos, alteración del ritmo vigilia/sueño, y el llamado «condicionado», que se caracteriza por tratarse de sujetos que tienen tendencia a dormirse en determinadas situaciones como, al ver la televisión, presentando después dificultades para conciliar el sueño por la noche.
• ¿Cuáles son las causas del Insomnio en el anciano?

En la mayor parte de los casos es de etiología multifactorial. Por eso, ante un anciano con quejas de dormir menos, de despertarse varias veces por la noche, de despertarse demasiado pronto por la mañana y de tener sueño durante el día y consecuentemente dormir la siesta, se debe investigar el conjunto de factores o causas que pueden desencadenar o agravar el insomnio del anciano, como son:

• Cambios fisiológicos del ciclo vigilia/sueño con la edad: Tal vez, el factor más significativo es que la arquitectura normal del sueño cambia con el envejecimiento.
• Con el paso de los años, se dedica menos tiempo a las fases reconstituyentes (NREM), de forma que hay una disminución gradual de la proporción de las fases de sueño lento y profundo (fases 3y4), con lo que la proporción de sueño lento no supera el 10% del sueño nocturno en los mayores de 60 años. Predominando el sueño ligero (fases 1y2).
• Alteración de la calidad y cantidad del sueño REM (onírico).
• Aumento de la frecuencia y duración de los despertares nocturnos (entre 8 y 40 despertares por noche, que representan 1 ó 2 horas de vigilia nocturna). Siendo los despertares debidos a un sueño ligero, susceptible de ser interrumpido por estímulos internos y externos.

La duración total del sueño disminuye gradualmente, ya que a partir de los 50-60 años se duerme menos tiempo, con un sueño de peor calidad, al cursar con frecuentes interrupciones.

Así en líneas generales, el anciano suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas y 1-2 horas diurnas frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto normal. Aunque el tiempo en la cama en el anciano se prolonga, estando un promedio de 8,5 horas en ella. Aumenta el número de siestas durante el día. Existiendo mayor somnolencia y fatiga diurna.

Por tanto, se puede afirmar que lo que disminuye con la edad no es la necesidad de dormir sino la capacidad de dormir.

Otro hecho es que, con la edad, ocurren cambios en nuestro reloj biológico o ritmo circadiano. De tal manera, que a medida que envejecemos se adelanta, produciendo un adelanto de la fase de sueño, de ahí que muchos ancianos se quejen de despertarse pronto por la mañana y ser incapaces de volver a dormirse.

Estas personas empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 8-9, despertándose de madrugada. Por lo cual, aunque retrasen su hora de acostarse seguirán despertándose de madrugada. Significando que solo duermen de 5-6 horas, según su reloj biológico adelantado.

Estos ancianos requieren como mejor tratamiento la exposición a la luz solar de mediodía o de primera hora de la tarde.

• Trastornos primarios del sueño

Hay dos trastornos primarios del sueño de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifestarse como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna, como son:

• Síndrome de Apnea del sueño (SAS): Aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es más típica, pueden manifestar como queja primaria el insomnio. Ocurre en un 28% de los varones y un 19% de las mujeres, mayores de 65 años. Siendo individuos que no pueden respirar, con episodios de cese de la respiración (Apnea) de 10 segundos hasta 1 ó 2 minutos, y dormir al mismo tiempo. Pudiendo existir de 10-15 a más de 100 episodios respiratorios por hora de sueño. Debe ser sospechado en ancianos, sobre todo varones que roncan, obesos, hipertensos, con un sueño fragmentado y no reparador, lentitud mental y falta de concentración.

Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de morbi-mortalidad cardíaca y cerebrovascular. Ante la sospecha, sería aconsejable remitirlos, a la consulta de un neumólogo para conocer sus causas, valorar un estudio polisomnográfico, y establecer un tratamiento, bien sea higiénico como perder peso, farmacológico, un aparato de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP), o incluso quirúrgico, según su origen y gravedad.

• El Síndrome de piernas inquietas: Aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia irresistible de mover las piernas, lo que le obliga a cambiar de forma permanente de posición y suele asociarse a las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos de las piernas mientras duerme de 2-4 segundos de duración y repetidos cada 20-40 segundos.

Cada movimiento va seguido de un breve despertar. Ocurre en un 30-45 % de los ancianos. Si se manifiestan con clínica, se descartarán entre otras: uremia, diabetes, enfermedad de Parkinson, fármacos, etc. Su tratamiento es difícil y con efectos variables.

• Trastornos del sueño secundarios
• Enfermedades médicas: Cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede romper el ciclo vigilia/sueño. Siendo los mecanismos habituales por los que éstas causan insomnio: el dolor como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares; disnea como en enfermedades cardiorespiratorias; frecuencia urinaria (un 20% de los despertares de > de 5 minutos en los ancianos es causado por el deseo de orinar) como en enfermedades endocrinas o prostáticas; disconfort nocturno como la dispepsia, y otros síntomas que interfieren con el sueño normal.
• Enfermedades neuropsiquiátricas: Como la demencia y la depresión. Las pesadillas, son frecuentes en ancianos con infartos lacunares cerebrales, enfermedad de Parkinson que toman levodopa, o en ancianos que toman fármacos que actúan sobre la fase REM del sueño como los antidepresivos tricíclicos, propanolol, esteroides, quinidina.
• Uso de Fármacos y otras sustancias: Casi todos los fármacos pueden afectar al sueño. Teniendo en cuenta que la mayoría de los ancianos toman una o más medicaciones los efectos se pueden sumar y aún multiplicar, o bien porque los fármacos actúen directamente sobre el sueño como s la teofilina, antihipertensivos de acción central, fenitoína, Beta- bloqueantes, uso crónico de fármacos hipnótico-sedantes…etc, o bien a través de mecanismos farmacológicos indirectos como la nicturia que causan los diuréticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos orales.
• El alcohol, tabaco y cafeína, son estimulantes, cuya acción puede durar más de 12 horas. Aunque existen variaciones individuales, los ancianos por su metabolismo suelen ser más sensibles a sus efectos.
• Otros: Incluyen malos hábitos de sueño, factores ambientales, problemas sociales, situaciones de stress, o falta de adaptación a cambios en el estilo de vida.
• ¿Cómo abordar el insomnio en el anciano?

Algunos ancianos o sus familiares piensan erróneamente que la somnolencia diurna es normal en la vejez, así como creen que las personas mayores necesitan dormir menos, por lo que puede influir en que no informen de sus problemas a su médico. Esto hace que, junto a que los ancianos suelen sobrevalorar o infravalorar la duración y calidad de su sueño, sea a veces difícil detectarlos, y por tanto establecer su tratamiento.

En primer lugar, en cuanto a su diagnóstico:

• Es fundamental la colaboración del paciente anciano insomne, su pareja y su familia.
• Primero consultando a su médico si observa, dificultades para conciliar el sueño, despertares tempranos por la mañana, ronquidos, pesadillas, bruxismo, tirones en las piernas y golpes en la cama, hipersomnolencia diurna, automedicación nocturna. También, a través de un «diario del sueño», donde se reflejara el número total de horas de sueño, la dificultad para conciliar y mantener el sueño, los despertares precoces, el nivel de actividad del día siguiente, las siestas diurnas, la rutina al levantarse y al acostarse; relacionados con el sueño durante las 24 horas del día en un periodo de 2 a 3 semanas.
• Cabe mencionar, que los estudios polisomnográficos en el anciano, se recomiendan en situaciones especiales.

En segundo lugar, en cuanto al tratamiento:

• La resolución de los factores predisponentes o precipitantes es el primer paso fundamental en el manejo del anciano con insomnio. Considerando posteriormente las medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Medidas no farmacológicas: Es importante que los ancianos sepan que con el paso de los años normalmente ocurren cambios en las pautas del sueño, de ahí que se debe insistir, en que en primer lugar se debe recurrir a la corrección de los malos hábitos del sueño, mediante unas recomendaciones de «higiene del sueño», ya que una gran mayoría de las quejas de los ancianos insomnes se van a poder solucionar si las realizan.

Recomendaciones:

• Mantenga horarios regulares, tanto para acostarse como para levantarse.
• Duerma solo lo necesario para encontrarse descansado y despejado al día siguiente. Limite la presencia en la cama a un máximo de 8 horas.
• Durante el día, limite las siestas a un tiempo máximo total de 30 minutos. Evite dar cabezadas durante el día.
• Intente realizar ejercicio moderado y continuado durante el día (caminar es suficiente), aunque no en las horas inmediatamente anteriores al acostarse.
• Reserve el dormitorio exclusivamente para dormir.
• Procure que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una temperatura agradable. En una cama confortable, con un pijama adecuado.
• Cuide su alimentación, de forma que separe la hora de acostarse de la cena, ni se vaya con hambre a la cama. Tómese un vaso de leche templada.
• Evite o disminuya sustancias estimulantes, como café, alcohol, te, chocolate, bebidas de cola, sobre todo 6 horas antes de acostarse.
• No se esfuerce demasiado en intentar dormir, si después de 30 minutos de estar en la cama es incapaz de conciliar el sueño. Levántese y realice alguna actividad relajante como leer, darse una ducha de agua templada, hasta que sienta de nuevo sueño. Evite estar viendo las manecillas del reloj.
• Limite la ingesta de líquidos previa a irse a la cama, así evitara los despertares nocturnos para ir al baño.

• Medidas farmacológicas: Solamente cuando lo anterior no haya dado resultado se recurrirá a ellas. La prescripción de Benzodiacepinas de vida media corta o de otros fármacos, además de realizarse a la más baja dosis, solo se hará en el caso del insomnio transitorio o el de corta duración, o a corto plazo en el insomnio de tipo crónico, de forma intermitente. No se automedique, confíe en su médico y siga sus indicaciones.

Depresión

La depresión es un trastorno de primer orden en cuanto a frecuencia y trascendencia dentro de las enfermedades que aquejan preferentemente a los ancianos.

La existencia de tratamientos eficaces que pueden mejorar la calidad de vida de quienes padecen este trastorno, obliga a prestar especial atención a este problema. Deberemos mantener un permanente estado de alarma que permita su detección, para posteriormente abordarla con los tratamientos de los que disponemos.

El concepto de depresión no es extraño por su difusión fuera de la práctica médica. Sin embargo es necesario puntualizar que los síntomas depresivos pueden formar una variada constelación de manifestaciones que incluyen síntomas psíquicos y corporales.

Entre los primeros se encuentran síntomas afectivos consistentes en una alteración del humor entendido como alteración del estado de ánimo. Es el ánimo depresivo o tristeza vital. Otros síntomas de esta esfera afectan a la pérdida de interés por las cosas así como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el núcleo central de la depresión y se acompañan de una disminución de la vitalidad con alteración de la actividad laboral y social del individuo.

En esta esfera pueden existir otros síntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio, etc.

Sin embargo en la depresión existen síntomas corporales o somáticos siendo los más frecuentes las alteraciones del sueño con insomnio y menos veces hipersomnia; pérdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energía. Pueden existir otras muchas quejas somáticas: gastrointestinales, vértigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano.

En la vejez concurren una serie de factores de diversa índole que pueden favorecer la aparición de este trastorno. Entre ellos se encuentran:

• Pérdida de salud que acontece con la edad. En muchas ocasiones ésta pérdida de salud condiciona deterioro funcional con tendencia a la dependencia física y pérdida de autonomía.
• Presencia de enfermedades crónicas, pérdidas de familiares, amigos y seres queridos en ocasiones acompañadas de reacciones de duelo patológicas.
• Merma de la capacidad económica.
• Pérdida de roles en el seno de la familia con la salida de los hijos y un papel menor del abuelo dentro de la misma.
• Cambios con la llegada de la jubilación, que condiciona un cambio brusco en la actividad y relaciones sociales.
• Factores biológicos presentes, aunque no suficientes para la depresión. Entre ellos se han implicado cambios en la estructura cerebral, neurotransmisión, sistemas hormonales. Se ha postulado que pudieran ser un factor de vulnerabilidad.

A pesar de ello el envejecimiento no es sinónimo de depresión. No se deben confundir el envejecimiento normal con la presencia de una enfermedad por más que en ocasiones estén presentes una mayor introversión, reiteración y presencia del pasado en algunos ancianos.

Es decir, ni todos los ancianos están deprimidos ni los síntomas de una depresión cuando aparecen en un anciano, son «normales» para su edad.

• ¿Por qué es importante la depresión en esta edad?

En primer lugar por su frecuencia que es muy alta. Se calcula que hasta un 30% de los mayores de 65 años padece alguna de las diversas formas de depresión. Esta aseveración tiene sin embargo muchas matizaciones, todas ellas tomadas con precaución derivada de los problemas metodológicos de los estudios.

Se sabe que la depresión severa o depresión mayor es menos frecuente en el anciano que en el adulto joven. Afectaría al 1-2% de los mayores de 65 años y supondría un cuarto de todas las depresiones mayores. Existen argumentos por parte de algunos autores en contra de la anterior afirmación, dando una posible explicación a esta diferencia en un menor diagnóstico de la depresión del mayor.

Esto se debería a varios factores como la presencia de deterioro cognitivo o una expresión de los síntomas de forma diferente en el anciano, con una menor expresión de tristeza y más presencia de síntomas somáticos o corporales. Esto supondría que los estrictos listados de criterios con los que se hacen los diagnósticos estén poco adaptados a la forma de la depresión en el anciano.

En cambio la frecuencia es muy alta si se estudian depresiones menores y presencia de síntomas o estados depresivos que no cumplen suficientemente criterios para considerarlos depresión. La presencia de estas depresiones menores o depresiones subclínicas se calcula en un 15%-20% de las personas mayores.

Estas cifras que hemos dado son válidas para ancianos que viven en la comunidad. Si se analiza la frecuencia del trastorno depresivo en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias, los porcentajes son aún mayores. Se calcula que la presencia de depresión mayor en ancianos hospitalizados con enfermedad aguda llega al 10%.

En estos mismos los trastornos depresivos menores alcanzarían el 30%. En residencias los porcentajes se disparan hasta 15% y 30-35% respectivamente.

En segundo lugar por su trascendencia. La presencia de este trastorno pasa factura en el adulto mayor no sólo como fuente de sufrimiento individual afectando a su calidad de vida.

Se sabe que la depresión complica la evolución de las enfermedades médicas del anciano; interfiere en la rehabilitación de enfermedades incapacitantes como el ictus; induce un mayor riesgo de suicidio y se traduce en una mayor mortalidad por cualquier causa en quien lo padece. Son observaciones constatadas tanto a nivel comunitario como en instituciones geriátricas.

Esta mayor mortalidad se ha atribuido a varios factores:

• Menor soporte social del anciano deprimido.
• Peor estado nutricional por pérdida del apetito.
• Posibles efectos de la depresión sobre el sistema inmunitario
• Pérdida de motivación para el autocuidado.
• ¿Qué peculiaridades tiene la depresión en el anciano?

La depresión senil tiene una serie de rasgos diferenciadores. Algunos de ellos ya los hemos introducido previamente:

• Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas corporales.
• La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas.
• Algunos síntomas propios de la depresión pueden ser muy llamativos en el anciano como la pérdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparición de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicóticos.
• Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede ser un síntoma más de dicha enfermedad. En este caso la depresión en sí no es la enfermedad principal sino un síntoma acompañante. Son las llamadas depresiones somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer.
• Por el mismo motivo los ancianos consumen en ocasiones fármacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparición de depresión días o semanas después de su uso. Entre estos están medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc.
• En la depresión grave del anciano es más frecuente el suicidio que en los jóvenes.
• En ocasiones la depresión se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de pérdida de memoria que obliga a los clínicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

Diferenciar depresión de demencia: Un reto en ocasiones difícil. Trataremos de describir un problema médico muy frecuente con el que se encuentra el Geriatra en su práctica clínica. Como hemos comentado la depresión en el mayor, en ocasiones, se presenta y se manifiesta como un declinar cognitivo con quejas de pérdida de memoria y aprendizaje, confundiéndose con una Demencia.

Por otra parte la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia más frecuente, puede acompañarse en fases iniciales e intermedias de síntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresión que merme aún más su rendimiento cognitivo.

El problema para entender estas dos situaciones se complica aún más si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresión en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con más frecuencia una demencia.

A la depresión que por sus quejas de memoria se confundía con una Demencia sin que esta existiese, se la llamó clásicamente pseudodemencia por ser una falsa demencia. Afortunadamente disponemos de algunos aspectos diferenciales entre los dos trastornos a la hora de preguntar al paciente y a la familia para diferenciarlos.

• ¿Qué son los trastornos adaptativos?

Dentro de las depresiones este tipo de trastornos es extremadamente frecuente en los ancianos. Se definen por la presencia de un factor estresante claramente identificable en los meses previos a la expresión del malestar depresivo.

Suponen una falta de adaptación psíquica a dicho estresante que viene a romper el equilibrio anterior. Los trastornos adaptativos pueden acompañarse de síntomas depresivos y/o ansiedad.

En los ancianos son frecuentes como factores desencadenantes de trastornos adaptativos las enfermedades que en ocasiones como el ictus dejan secuelas con pérdida de autonomía o dependencia.

Fracturas de cadera

Las fracturas y particularmente, la fractura de cadera, es una patología de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y económicos provocados.

La fractura de cadera es la fractura de la porción más cercana al tronco del hueso fémur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los huesos iliacos. Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.

• ¿Es muy frecuente la fractura de cadera?

Es bastante frecuente a medida que se progresa en edad, calculándose que por cada cien mil personas, cerca de 100 sufren una fractura de cadera en un año. Si nos referimos a personas mayores de 80 años, casi un 3% han sufrido una fractura de cadera. Estas cifras, son aún más altas si se analiza a la población anciana que habita en instituciones residenciales.

Se calcula que en España se producen durante un año, sobre treinta mil fracturas de cadera.

• ¿Por qué se producen las fracturas de cadera en las personas mayores?

Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture. Podríamos separarlos en dos grandes grupos, siendo el primero la resistencia del hueso y el segundo, la energía aplicada a éste para que se rompa:

La resistencia del hueso está determinada fundamentalmente por la masa ósea, es decir la cantidad de hueso de buena calidad, que tiene que ver con la densidad mineral que éste contiene.

Se estima que en la tercera década de la vida, se llega al máximo nivel de masa ósea, y de ahí en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las mujeres, y sobre los 70 años en los hombres, donde la pérdida es mucho más acentuada.

De tal modo que mientras mayor sea la reserva, más resistencia tendrá el hueso al momento de recibir golpes. Lo anterior está vinculado de alguna forma con la osteoporosis, que es una enfermedad propia de adultos mayores, en la que se pierde el calcio de los huesos, haciéndolos más frágiles y más propensos a romperse.

Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los golpes que se le den a éste. Por eso las caídas, son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas, desde las alteraciones para caminar, la visión defectuosa, la falta de equilibrio, etc. hasta los accidentes producto de barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los desniveles de la acera, la falta de iluminación nocturna para concurrir al servicio higiénico, etc. Una de las principales diferencias de los ancianos respecto de los más jóvenes, es que basta una pequeña cantidad de energía para que, en el contexto de un hueso poco resistente, se produzca la fractura.

• ¿Quiénes tienen más riesgos de fracturarse?

Se estima que las mujeres tienen 3 veces más fracturas que los hombres, siendo el sexo femenino por lo tanto más propenso. También influye la raza, pues la gente de raza negra tiene mayor resistencia que la de raza blanca.

La edad, como ya se había expuesto, es un claro elemento asociado a la presentación de fracturas pues a mayor edad mayor es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos.

Además existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en mujeres que tengan antecedentes familiares de fracturas de cadera. La osteoporosis y las caídas de cualquier origen, completan el círculo en la producción de fracturas.

En general, el diagnóstico de la fractura, no supone mayor dificultad, pues la persona no puede caminar, presenta intenso dolor al mover el miembro inferior afectado y éste toma una posición de acortamiento y rotación hacia afuera. En cualquier caso, y como de todos modos una caída debe ser valorada por un médico, el paciente debe ser trasladado a un centro asistencial para verificar el diagnóstico con una radiografía u otro método que el traumatólogo estime conveniente.

• ¿Cuál es el tratamiento de una fractura de cadera?

Habitualmente, y salvo justificadas excepciones, el tratamiento es quirúrgico, y lo realiza el cirujano ortopedista, también llamado traumatólogo.

Según el tipo de fractura, su localización y por cierto, el estado del enfermo y su situación funcional previa, se llevará a cabo un tipo determinado de intervención quirúrgica, a fin de dar solidez y estabilidad a esa articulación y para lograr recuperar la marcha del paciente.

De acuerdo a las mencionadas características se utilizarán diferentes tipos de técnicas para obtener el mejor rendimiento posible de esa articulación, ya sea con clavos, placas, prótesis parciales o totales de la cadera.

La demencia

• ¿Qué es la demencia?

El deterioro cognitivo, y más concretamente, la demencia, es la patología neurológica más frecuente e incapacitante, en el paciente anciano.

Constituye un problema de salud pública de primer orden, sólo después del cáncer y del infarto agudo de miocardio agudo de miocardio.

La demencia, en su conjunto afecta a cerca del 5% de las personas de 65 años, incrementándose de forma exponencial según avanza la edad, hasta alcanzar cifras de alrededor del 30% a los 85 años.

Cálculos estimativos arrojan el dato de 10 millones de personas demenciadas en el 2025 en los países desarrollados y 24 millones más en el tercer mundo. En España, existen 600.000 personas afectas.

Ofrecer una definición no es fácil, ya que no hay un límite perfectamente definido entre «fisiológico» y «patológico», dado que las capacidades vienen condicionadas por aspectos genéticos, culturales, laborales y económicos.

Con la edad, el sistema nervioso sufre múltiples cambios que afectan a todos los niveles funcionales en mayor ó menor grado:

• El 50% de la gente mayor tiene fallos de memoria.
• Decrecen notablemente las funciones visuoespaciales y visuoperceptivas, la memoria, la velocidad de procesamiento de la información y la flexibilidad cognitiva.
• En cambio se conserva el lenguaje, los olvidos no van en aumento, se acentúan los rasgos de la personalidad y se mantiene la capacidad de razonar.

El anciano sano se da cuenta de sus crecientes limitaciones, pero no se interfieren las actividades sociales y/o laborales, destacando como una de las características que mejor diferencia el envejecimiento normal de la demencia, la conciencia de los síntomas, en contraposición con la ignorancia de los déficits que se da en la demencia.

Por tanto, la demencia no es parte del envejecimiento normal.

La demencia se podría definir como «un Síndrome clínico adquirido, debido a múltiples causas y producido por una patología orgánica, que en un paciente sin alteración del nivel de conciencia, produce un deterioro persistente (más de 6 meses) y progresivo de la memoria y otras funciones mentales superiores (pensamiento abstracto, capacidad de juicio…) ocasionando una incapacidad funcional lo suficientemente intensa para interferir de forma significativa en las actividades sociales y/o laborales del individuo, y representa una merma importante del nivel previo de actividad».

• ¿Cuándo sospechar la presencia de una Demencia?

Es recomendable que acuda a su Médico de Familia, si usted y/o un familiar evidencia que presenta alguno de estos síntomas y/o signos de alarma:

• Pérdidas de memoria que afectan a su vida como citas, nombres, números de teléfono, repetir las mismas preguntas, olvidar las facturas que ha pagado…
• Dificultades en realizar tareas habituales: olvidar los ingredientes de comidas, manejo de dinero y cuentas bancarias, uso el teléfono, control de medicamentos, uso de medios de transporte habituales…
• Problemas de lenguaje: dificultad para recordar el nombre de algunas cosas, sustitución de palabras…
• Desorientación en tiempo y lugar: olvido de fechas, perderse por calles o lugares conocidos, tener problemas para conducir…
• Pobreza de juicio: conductas anómalas, vestidos inapropiados, por ejemplo salir a la calle en invierno sin abrigo.
• Problemas de pensamiento abstracto: olvido del significado del dinero, problemas en interpretar semejanzas o refranes.
• Perder cosas importantes o ponerlas en lugares inadecuados: Ej. Llaves en la nevera.
• Cambios frecuentes e inesperados en el estado de ánimo y conducta: tristeza, agresividad, comportamiento social inapropiado…
• Cambios de personalidad reciente; suspicacia, temor …
• Pérdida de iniciativa en la vida laboral y diaria con pasividad y necesidad de estímulos constantes. Le cuesta opinar, tomar decisiones, organizar actividades o afrontar situaciones nuevas. Se pone todos los días la misma ropa. Disminución del interés por aficiones previas.
• ¿Cómo se diagnostica?

En lo que se refiere al diagnóstico hay varias consideraciones a tener en cuenta:

• Ante la sospecha de demencia es necesario confirmarlo ayudándose de un familiar o cuidador principal. Es fundamental la participación de la familia desde el inicio, incluso como parte clave para descubrirla.
• El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico, mediante la realización de la Historia Clínica y los test psicométricos, hablándose de un diagnóstico de probabilidad.
• No hay pruebas biológicas o análisis que diagnostiquen con máxima seguridad una demencia. El diagnóstico definitivo o de certeza sólo se obtiene mediante el estudio microscópico del cerebro en una autopsia.
• Las pruebas complementarias que se recomiendan realizar: analítica, TAC craneal y otras pruebas, son para excluir las causas tratables.
• Se realizará un diagnóstico diferencial, por parte de su médico de otros cuadros que causan alteración cognitiva como son fundamentalmente Síndrome Confusional Agudo y Depresión.
• Los síntomas no son siempre los mismos en todos los pacientes. Suelen influir en ellos características del paciente como personalidad previa, condiciones físicas…
• Una vez que se establezca el diagnóstico de sospecha de Demencia, el médico, preferiblemente un especialista (Geriatra, Neurólogo), realizará un diagnóstico etiológico, es decir buscará en ese paciente, de entre numerosas enfermedades que pueden causar Demencia, la causa más probable. Existen unos criterios de cumplimiento consensuados internacionalmente para las causas más importantes.
• Posteriormente establecerá un grado de severidad que sirve para conocer el pronóstico, controlar la evolución, predecir la respuesta a los tratamientos y planificar y tomar decisiones. Existen, en el caso de la Demencia tipo Alzheimer, tres fases evolutivas que van de leve a severa, con una media de entre 1 a 5 años entre cada fase.
• ¿Qué pronóstico tiene la demencia?

La esperanza de vida de un paciente con demencia es muy variable, en función de la causa, la edad, el momento del diagnóstico y las enfermedades asociadas.

La media en la enfermedad de Alzheimer es de 4-8 ó 10 años.

La muerte suele deberse a un proceso intercurrente y la causa más habitual del fallecimiento son las infecciones respiratorias.

En la mayoría de los casos de Demencias, a falta de tratamientos de la causa directa, el tratamiento se basará en cuatro pilares, según criterio facultativo:

• Mejora de las capacidades cognitivas con fármacos anticolinesterásicos. Son útiles en la enfermedad de Alzheimer para detener temporalmente el curso de la enfermedad leve y moderada. Parecen tener también utilidad en Enfermedad por cuerpos de Lewy.
• Tratamiento de los síntomas psiquiátricos y comportamentales. Tras descartar y tratar una causa reversible se pueden utilizar medidas farmacológicas con neurolépticos, antidepresivos… y medidas no farmacológicas con modificaciones en el ambiente que puede influir el trastorno de conducta.
• Tratamiento y prevención de síndromes geriátricos.
• Apoyo al paciente y sus familiares.

El tratamiento de este tipo de enfermedad requiere un equipo multidisciplinar con varios profesionales implicados y la participación de la familia Una familia que precisará de apoyo social e institucional en una enfermedad causante de gran carga sobre los cuidadores.